Качество диагностики острых отравлений фельдшерами скорой медицинской помощи
- Авторы: Халитов Ф.Я.1, Хисамутдинова А.Ф.1
-
Учреждения:
- Казанский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 99, № 5 (2018)
- Страницы: 818-824
- Тип: Социальная гигиена и организация здравоохранения
- Статья получена: 10.10.2018
- Статья опубликована: 10.10.2018
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/10307
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2018-818
- ID: 10307
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Оценка качества диагностики острых отравлений фельдшерами скорой медицинской помощи.
Методы. Ретроспективный анализ частот расхождения диагнозов и недифференцированных диагнозов у 1 242 пациентов, доставленных фельдшерами скорой медицинской помощи г. Казани в стационар с диагнозом острого отравления.
Результаты. Направительный диагноз острого отравления у пациентов, доставленных фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи в приемно-диагностическое отделение стационара, не подтвердился в 792 случаях, из которых в 683 госпитализации не потребовалось в связи с отсутствием показаний. Из числа отказов в госпитализации большую часть пациентов - 70,8 %, составили лица в состоянии опьянения различной этиологии и здоровые пациенты. В 8,5 % случаев расхождений с диагнозами острых отравлений фельдшерами в стационар доставлялись больные с тяжелой неотложной соматической патологией - нейрохирургической, неврологической, хирургической, терапевтической и др. Частота расхождения диагнозов в группе отравлений спиртами, наркотиками, не уточненными веществами и грибами была выше - 71,5 %, чем в группе отравлений медикаментами и окисью углерода - 39,7 %. При отравлениях, протекающих с нарушением сознания, выявлена прямая зависимость частоты расхождения диагнозов от частоты нарушения сознания. Показатель частоты недифференцированных диагнозов в первой группе отравлений также оказался выше - 82,3 %, чем во второй - 45,8 %, однако зависимости от частоты нарушения сознания у пациентов не обнаружено.
Вывод. Высокая частота расхождения диагнозов (63,8 %) и недифференцированных диагнозов (71,1 %) являются следствием недостаточной компетенции фельдшеров в области медицинской токсикологии. В 98,2 % случаев вероятный этиологический диагноз заболевания, подозрительного на острое отравление, в исследованной группе пациентов мог быть установлен с помощью методов диагностики, доступных фельдшерам скорой медицинской помощи.
Ключевые слова
Полный текст
Актуальность. Результативность медицинской помощи при острых отравлениях непосредственно связана с их ранней диагностикой и лечением. Как запоздалое установление верного этиологического диагноза отравления и, соответственно, начало правильного лечения, так и проведение лечебных мероприятий (детоксикация, антидотная терапия и пр.) по неверному диагнозу отравления опасны для пациентов неблагоприятными последствиями.
Несмотря на несомненную важность своевременного установления верного диагноза острого отравления, исследования причин диагностических ошибок в случаях, подозрительных на острое отравление, приводятся лишь в единичных публикациях [1–3], рассматривающих ошибки врачей. Представленные в медицинской литературе результаты изучения диагностических ошибок посвящены преимущественно врачебным ошибкам при не токсикологической патологии, без выделения дефектов в диагностике острых отравлений на догоспитальном этапе оказания неотложной медицинской помощи [4–13]. Материалов исследований ошибок в диагностике отравлений фельдшеров скорой медицинской помощи (СМП) в доступной литературе нами не найдено.
Особенно актуально изучение качества диагностики острых отравлений фельдшерами СМП в связи с ведущейся в стране работой по совершенствованию неотложной помощи на догоспитальном этапе, предусматривающей повышение роли фельдшерских бригад СМП.
Цель исследования. Оценить качество диагностики острых отравлений фельдшерами СМП.
Материал и методы исследования. По медицинским документам (сопроводительный лист станции СМП, медицинская карта стационарного больного) проведен анализ результатов диагностики случаев заболеваний, подозрительных на острое отравление химической этиологии, у 1 242 пациентов, доставленных фельдшерами СМП г. Казани в приемно-диагностическое отделение (ПДО) стационара с диагнозом острого отравления в 2013–2016 гг.
Качество диагностики острых отравлений фельдшерами СМП оценивалось по 2-м критериям: частоте расхождения диагнозов, в целом характеризующей качество результата диагностики, и частоте недифференцированных диагнозов, позволяющей ориентировочно оценить квалификацию. К расхождению диагнозов относили случаи отсутствия отравления по результатам диагностики в ПДО квалифицированным врачом-токсикологом, а к недифференцированному диагнозу — отсутствие в диагнозе наименования конкретного токсического вещества либо группового наименования веществ, обладающих сходными токсическими свойствами, либо других формулировок позволяющих определить этиологию отравления.
При диагностике отравлений в ПДО врачом-токсикологом методы обследования, недоступные фельдшерам СМП, в т.ч. химико-токсикологическое исследование биосред пациентов, не применялись. Для упрощения представления материала различные варианты направительных диагнозов фельдшеров сгруппированы по нозологическим формам отравлений.
Статистический анализ проведен с использованием средств MS Excel. Результаты исследования представлены со статистической достоверностью (t) по критерию Стьюдента при уровне значимости p<0,05. Зависимости показателей определялись расчетом коэффициентов корреляции Пирсона (r) и детерминации (R2). Формат значений — M±m, где M — значение, m — средняя ошибка.
Результаты и обсуждение. По результатам обследования в ПДО пациентов, доставленных фельдшерскими бригадами СМП, врачом-токсикологом госпитализировано в стационар с острым отравлением 450 больных, направлено на госпитализацию на койки по профилю установленного не токсикологического заболевания 109 больных и отказано в госпитализации в связи с отсутствием заболеваний, требующих неотложного стационарного лечения, 683 пациентам. Таким образом, диагноз фельдшеров СМП «острое отравление» не был подтвержден в ПДО врачом-токсикологом у 792 пациентов. Показатель расхождения диагнозов в диагностике острых отравлений между фельдшерами СМП и врачом-токсикологом ПДО стационара составил 63,8 %, что значительно превышает расхождение диагнозов при внезапных заболеваниях другого профиля [13, 14].
Для выяснения отравлений, в диагностике которых фельдшерами СМП чаще допускались ошибки, изучены структуры направительных диагнозов СМП и диагнозов, установленных в ПДО врачом-токсикологом (табл. 1).
Таблица 1. Структура диагнозов, установленных пациентам фельдшерами СМП и врачом-токсикологом ПДО стационара
№ | Группы диагнозов | Фельдшера СМП | Врач-токсиколог ПДО | ||
Число пациентов | Доля, % | Число пациентов | Доля, % | ||
1 | Отравления не уточненными веществами | 432 | 34,8 | 22 | 1,8 |
2 | Отравления спиртами | 350 | 28,2 | 124 | 10,0 |
3 | Отравления медикаментами | 220 | 17,7 | 149 | 12,0 |
4 | Отравления наркотиками | 75 | 6,0 | 88 | 7,1 |
5 | Отравления грибами | 70 | 5,6 | 16 | 1,3 |
6 | Отравление окисью углерода | 42 | 3,4 | 27 | 2,2 |
7 | Прочие отравления с долей | 53 | 4,3 | 24 | 1,9 |
8 | Опьянения (алкогольное, наркотическое и др.) | — | — | 480 | 38,6 |
9 | Практически здоровые | — | — | 81 | 6,5 |
10 | Различные психические расстройства с суицидальной попыткой отравления, без признаков последнего | — | — | 18 | 1,5 |
11 | Пищевая токсикоинфекция | — | — | 17 | 1,4 |
12 | Алкогольный абстинентный синдром | — | — | 13 | 1,0 |
13 | Прочие 75 диагнозов не связанных с отравлениями | — | — | 183 | 14,7 |
Всего: | 1 242 | 100,0 | 1 242 | 100,0 |
В структуре направительных диагнозов фельдшеров СМП преобладали диагнозы отравлений не уточненными веществами и спиртами. В результате диагностики пациентов врачом-токсикологом ПДО структура диагнозов существенно изменилась — во всех группах отравлений, сформированных по направительным диагнозам фельдшеров СМП, произошло уменьшение числа пациентов, кроме группы отравлений наркотиками, в которой число больных увеличилось. Особенно значительное снижение числа пациентов произошло в группе с направительным диагнозом «Отравления не уточненными веществами», из которой пациенты распределились преимущественно в группы отравлений этанолом и наркотиками, опьянений и практически здоровых. Спектр диагнозов, установленных в ПДО в случаях отказов в госпитализации с острым отравлением, оказался весьма широк — 80 диагнозов (табл. 1). Большую часть пациентов — 70,8 % из числа отказов в госпитализации составили лица в состоянии опьянения различной этиологии и здоровые пациенты. Вместе с тем, среди пациентов, у которых врачом-токсикологом ПДО направительный диагноз отравления подтвержден не был, оказалось 67 больных с тяжелой неотложной соматической патологией — нейрохирургической, неврологической, хирургической, терапевтической, кардиологической, применение которым методов лечения острых отравлений на догоспитальном этапе (промывание желудка, инфузионная терапия, введение антидотов и пр.) могло оказать неблагоприятный эффект.
Исследование качества диагностики фельдшерами СМП отдельных групп отравлений было проведено в 6 группах (табл. 2), включавших в себя 95,7 % всех доставленных в ПДО пациентов. Группы отравлений с числом пациентов менее 10 в исследование не включались в связи с малочисленностью.
Таблица 2. Частота расхождения диагнозов и нарушения сознания в группах направительных диагнозов фельдшеров СМП
№ | Группа направительных диагнозов фельдшеров СМП | Доставлено пациентов | В ПДО | Частота расхождения диагнозов, % | Число пациентов с нарушенным сознанием | Частота нарушений сознания, % |
1 | Отравления не уточненными веществами | 432 | 307 | 71,06±2,18 | 348 | 80,56±1,90 |
2 | Отравления спиртами | 350 | 252 | 72,00±2,40 | 311 | 88,86±1,68 |
3 | Отравления медикаментами | 220 | 89 | 40,45±3,31 | 104 | 47,27±3,37 |
4 | Отравления наркотиками | 75 | 50 | 66,67±5,44 | 59 | 78,67±4,73 |
5 | Отравления грибами | 70 | 54 | 77,14±5,02 | 2 | 2,86±1,99 |
6 | Отравление окисью углерода | 42 | 15 | 35,71±7,39 | 10 | 23,81±6,57 |
| Всего: | 1 189 | 767 | 64,51±1,39 | 834 | 70,14±1,33 |
Сравнение частоты расхождения диагнозов между установленными фельдшерами СМП и врачом-токсикологом ПДО (табл. 2) позволило распределить пациентов в 2 группы, достоверно отличавшихся по частоте расхождения диагнозов. Внутри групп частоты расхождения диагнозов статистически не различались. В 1-ю группу с частотой расхождения диагнозов более 66 % (в среднем 71,52±1,48 %) вошли пациенты с диагнозами отравлений не уточненными веществами, спиртами, наркотиками и грибами. Вторую группу с частотой расхождения диагнозов менее 41 % (в среднем 39,69±3,02 %) составили пациенты с диагнозами отравлений лекарственными средствами и окисью углерода.
При оценке возможных причин высокой частоты и выявленных особенностей расхождения диагнозов в группах отравлений предположено, что трудности в установлении диагноза у фельдшеров СМП могли вызывать пациенты с нарушением сознания — синдромом, характерным для рассматриваемых отравлений, за исключением отравлений грибами. Изучение частоты нарушений сознания в группах (табл. 2) показало, что частота синдрома соответствовала психотропным свойствам токсических веществ — в 1-й группе была достоверно выше — 77,67±1,37 %, чем во 2-й — 43,51±3,06 %. Высокая частота нарушений сознания в группе направительных диагнозов «Отравления не уточненными веществами» по результатам диагностики в ПДО объясняется формированием группы преимущественно из пациентов с отравлениями спиртами и наркотиками, а также граждан в состоянии опьянения, для которых нарушения сознания специфичны. Сравнением частот расхождения диагнозов и нарушений сознания установлено, что в группах отравлений, протекавших с нарушением сознания (табл. 2 — все группы направительных диагнозов, кроме отравлений грибами), частота расхождения диагнозов прямо зависела от частоты нарушения сознания у пациентов. Коэффициент корреляции составил 0,973 (R2=0,947).
В качестве второго критерия оценки качества диагностики этиологии отравлений использован показатель частоты недифференцированных диагнозов, установленных фельдшерами СМП. В табл. 3 представлены типичные примеры недифференцированных диагнозов и количество пациентов в изученных группах направительных диагнозов.
Таблица 3. Примеры и частота недифференцированных диагнозов отравлений, установленных фельдшерами СМП
№ | Группа направительных диагнозов фельдшеров СМП | Примеры недифференцированных направительных диагнозов фельдшеров СМП | Число пациентов с недифференцированным диагнозом | Частота недифференцированных диагнозов в группах, % |
1 | Отравления не уточненными веществами | Отравление неизвестным веществом | 432 | 100,0 |
Токсическое действие не уточненных веществ | ||||
2 | Отравление спиртами | Отравление спиртсодержащей жидкостью | 218 | 62,29±2,59 |
Отравление суррогатами алкоголя | ||||
3 | Отравление медикаментами | Отравление медикаментами* | 117 | 53,18±3,36 |
4 | Отравление грибами | Отравления грибами* | 68 | 97,14±1,99 |
5 | Отравление наркотиками | Отравление наркотическим веществом* | 45 | 60,0±5,66 |
6 | Отравление окисью углерода | Отравление продуктами горения | 3 | 7,14±3,97 |
Всего: | 883 | 74,26±1,27 |
Примечание: * — выражения «отравление медикаментами», «отравление грибами», «отравление наркотическими веществами» допустимы для группового наименования, но не являются этиологическими диагнозами, т.к. группы могут включать отравления, вызванные токсическими веществами принципиально разного действия: медикаменты — барбитураты, ацетаминофен и др., грибы — мускарин, аманитины и др., наркотические вещества — героин, тетрагидроканнабинол и др.
Из представленных в табл. 3 данных следует, что в 1-й группе отравлений, образованной из пациентов с направительными диагнозами отравлений не уточненными веществами, спиртами, наркотиками и грибами, фельдшерами СМП достоверно чаще устанавливался недифференцированный диагноз — в 82,31±1,25 % случаев, чем во 2-й группе — в 45,80±3,08 % случаев, состоявшей из пациентов с направительными диагнозами отравлений медикаментами и окисью углерода. В изученных группах отравлений сравнением частот расхождения диагнозов и недифференцированных диагнозов выявлена прямая связь между этими показателями — r=0,835 (R2=0,696), что позволило предположить связь и зависимость частоты недифференцированных диагнозов, аналогично частоте расхождения диагнозов, от частоты нарушения сознания. При проверке предположения методом корреляционного анализа прямая связь между ними установлена (r=0,814), однако зависимости частоты недифференцированных диагнозов от частоты нарушения сознания в группах отравлений не обнаружено (p>0,05). В каждой из исследованных групп отравлений между больными, госпитализированными с отравлениями и пациентами, у которых диагноз отравления врачом-токсикологом в ПДО был снят, частота недифференцированных направительных диагнозов статистически не различалась. По нашему мнению, не дифференцированный диагноз отравления устанавливался фельдшерами СМП в случаях, когда они не могли связать выявленную у пациента симптоматику с проявлениями действия какой-либо группы токсических веществ.
В результате исследования выявлено, что в изученном контингенте пациентов высокий показатель расхождения диагнозов связан преимущественно с ошибками фельдшеров СМП при установлении диагнозов отравлений не уточненными веществами, спиртами, наркотиками и грибами, составивших в сумме 86,4 % от числа пациентов с расхождением диагнозов.
Известно, что состояние сознания влияет на количество и качество диагностически значимой информации, которую можно получить от пациента различными способами — ответы на вопросы, выполнение команд и пр. Ранее всего нарушения сознания уменьшают возможность предоставления пациентом сведений анамнеза, их достоверность. В группах отравлений, протекающих с нарушением сознания (табл. 2, гр. 2, кроме отравлений грибами) и, соответственно, характеризующихся отсутствием или скудностью и недостоверностью анамнеза, наблюдались более высокие показатели расхождения диагнозов и их прямая зависимость от частоты нарушения сознания — при отравлениях с большей частотой нарушения сознания наблюдался более высокий показатель расхождения диагнозов. Меньшие показатели расхождения диагнозов были установлены в группах отравлений медикаментами и угарным газом, что мы связываем с наличием и специфичностью анамнеза — суицидальная ситуация и «прощальные» записки при отравлениях медикаментами; с определенными обстоятельствами этих отравлений — обнаружение пострадавших в личной бане или при пожаре в случаях отравлений окисью углерода и пр.
Среди изученных отравлений особо выделяется группа пациентов, доставленных фельдшерами СМП с направительным диагнозом «отравление грибами». В этой группе оказались наиболее высокими показатели частоты расхождения диагнозов и недифференцированных диагнозов (для последнего — кроме отравлений не уточненными веществами), несмотря на отсутствие нарушений сознания и наличие специфического анамнеза. Пациенты доставлялись с сочетанием или отдельными симптомами патологии желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, понос, боли в животе, появившимися, согласно анамнезу, после употребления в пищу грибов. Нарушения сознания отмечены лишь у 2-х больных. В случаях расхождений в ПДО стационара пациентам, доставленным фельдшерами СМП с диагнозами отравлений грибами, установлены диагнозы патологии: инфекционной — 23, терапевтической — 18, хирургической — 8, неврологической — 3, практически здоров — 2. В этой группе пациентов неверная интерпретация анамнестической информации о заболевании после употребления в пищу грибов могла быть одной из причин диагностических ошибок. Кроме этого, на число расхождений диагнозов в данной группе отравлений, вероятно, повлияла сложившаяся на догоспитальном этапе практика диагностики этиологии гастроэнтеритов после употребления в пищу грибов — в случаях затруднений в дифференциальной диагностике пациент с диагнозом отравления грибами первично доставляется для обследования к врачу-токсикологу, а затем, в случаях отсутствия отравления, госпитализируется по профилю выявленного не токсикологического заболевания.
Таким образом, наличие «токсического» анамнеза не является фактором, обеспечивающим установление верного диагноза отравления. В нашем исследовании расхождений диагнозов между фельдшерами СМП и врачом-токсикологом ПДО стационара выявлен высокий уровень диагностических ошибок догоспитального этапа, как в ситуациях со скудным и недостоверным анамнезом — отравления спиртами, наркотиками, не уточненными веществами, так и в случаях, когда имелся характерный анамнез отравления — отравления медикаментами, окисью углерода, грибами.
При отсутствии сведений о наличии и концентрации токсического вещества в организме пациента диагноз острого отравления устанавливается на основе анамнеза, данных обследования пациента и места происшествия для выявления свидетельств возможного контакта с веществами, способными вызвать отравление. В оценке вклада каждого из методов обследования в диагностические ошибки представляется маловероятным различие в объективном обследовании пациентов разных групп отравлений (табл. 2, гр. 2) фельдшерами СМП. Предполагается, что все пациенты фельдшерами обследуются с одинаковым качеством и вклад недостатков объективного обследования в ошибки диагностики между группами пациентов не различается. В этом случае разница в величине показателя расхождения диагнозов между группами отравлений объясняется недостаточной квалификацией фельдшеров СМП в медицинской токсикологии. Подтверждением данного заключения служит результат диагностики пациентов врачом-токсикологом, который, не располагая, в сравнении с фельдшерами СМП, дополнительными возможностями диагностики отравлений, в 792 случаях выявил диагностические ошибки фельдшеров.
В нашем исследовании установлено, что особенности развития и течения острых отравлений не всегда позволяли выяснить этиологию заболевания в короткие сроки в ПДО без периода наблюдения за пациентом и/или дополнительного обследования. В 1,8 % случаев (22 пациента) больные госпитализировались врачом-токсикологом с диагнозами отравлений не уточненными веществами, а этиологический диагноз был установлен только после стационарного обследования и лечения. Таким образом, не все отравления доступны диагностике на догоспитальном этапе. Для успешной диагностики острых отравлений, их дифференциальной диагностики с другими сходными заболеваниями в условиях оказания неотложной медицинской помощи необходимы специальные знания и умения, которые могут быть получены только путем целенаправленной подготовки по медицинской токсикологии.
Выводы
1. Высокая частота расхождения диагнозов (63,8 %) и недифференцированных диагнозов отравлений (71,1 %) — следствие недостаточной компетенции фельдшеров СМП в медицинской токсикологии.
2. Ошибки в диагностике фельдшерами СМП чаще допускаются у пациентов с нарушением сознания и расстройствами здоровья после употребления в пищу грибов.
3. Анамнестические сведения о контакте с токсическим веществом не обеспечивают достоверного диагноза острого отравления.
4. В 98,2 % случаев вероятный этиологический диагноз заболевания, подозрительного на острое отравление, в исследованной группе пациентов мог быть установлен с помощью методов диагностики, доступных на догоспитальном этапе — исследование анамнеза, обследование пациента и места происшествия.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Об авторах
Фарит Яхьич Халитов
Казанский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: h_tox@mail.ru
г. Казань, Россия
Альфия Фаритовна Хисамутдинова
Казанский государственный медицинский университет
Email: h_tox@mail.ru
г. Казань, Россия
Список литературы
- Медицинская токсикология: национальное руководство. Под ред. Е.А. Лужникова, М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012; 928 с.
- Kłys M., Kowalski P. Diagnostic medical error as an overinterpretation of toxicology screening combined with inadequate clinical assessment. Arch. Med. Sadowej Kryminol. 2011; 61 (4): 377-382.
- Li Y., Yu X., Wang Z., Wang H. Ethanol poisoning together with organophosphate exposure: a difficult clinical diagnosis because of physician anchoring. Alcohol alcohol. 2008; 43 (6): 650-652.
- Барсукова И.М., Глушков С.О. Состояние качества медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи. Скорая медицинская помощь. 2014; (3): 8-13.
- Салихов И.Г., Ахмеров С.Ф. Неотложные состояния в практике терапевта. Казань: Идел-Пресс. 2007; 376 с.
- Тараканова Л.И., Козицина Ф.Г. Анализ расхождения диагнозов на догоспитальном этапе. Скорая медицинская помощь. 2001; (3): 67.
- Graber M.L. The incidence of diagnostic error in medicine. BMJ Qual. Saf. 2013; 22: ii21-ii27. doi: 10.1136/bmjqs-2012-001615.
- Heuer J.F., Gruschka D., Crozier T.A. et al. Accuracy of prehospital diagnoses by emergency physicians: comparison with discharge diagnosis. Eur. J. Emerg. Med. 2012; 19 (5): 292-296. doi: 10.1097/MEJ.0b013e32834ce104.
- Kostopoulou O., Delaney B.C., Munro C.W. Diagnostic difficulty and error in primary care - a systematic review. Family Practice. 2008; 25 (6): 400-413.
- Schiff G.D., Hasan O., Kim S. et al. Diagnostic error in medicine: analysis of 583 physician-reported errors. Arch. Intern. Med. 2009; 169 (20): 1881-1887. doi: 10.1001/archinternmed.2009.333.
- Singh H., Giardina T.D., Meyer A.N. et al. Types and origins of diagnostic errors in primary care settings. JAMA Intern. Med. 2013; 173 (6): 418-425. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.2777.
- Zwaan L., de Bruijne M., Wagner C. et al. Patient record review of the incidence, consequences and causes of diagnostic adverse events. Arch. Intern. Med. 2010; 170 (12): 1015-1021. doi: 10.1001/archinternmed.2010.146.
- Хусаинова Д.Ф., Соколова Л.А., Давыдова Н.С. и др. Расхождения диагнозов скорой медицинской помощи и стационаров в городе Екатеринбурге. Врач скорой помощи. 2015; (3): 21-27.
- Щепин О.П., Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011; 592 с.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)