Ultrasound examination in the diagnosis of fetal macrosomia

Full Text

Макросомией в большинстве литературных источников считается вес при рождении > 4 000 г и встречается в 10 % беременностей [1]. Данное состояние связано с рисками как для матери, так и для плода: увеличивается частота кесарева сечения (КС), травматизации родовых путей, дистоции плечиков (ДП) и перинатальной асфиксии. Американская ассоциация акушеров и гинекологов (ACOG) определяет макросомию как вес при рождении > 4500 г, поскольку именно после этого значения существенно возрастает частота послеродовых осложнений [2]. Согласно альтернативному подходу макросомией считают увеличение фактического или предполагаемого веса выше ­90-го или 95–97-го процентиля для данного срока беременности [3].

Вес при рождении зависит от многих факторов: генетических, экологических и конституциональных, нарушения обмена веществ, пола, этнической принадлежности, в настоящее время существуют нормативные значения даже для конкретных этногрупп. Данные He et al. [4] продемонстрировали, что на вероятность развития макросомии плода влияют предыдущие роды крупным плодом, паритет, наличие сахарного диабета, индекс массы тела (ИМТ) отца, мужской пол плода, общая прибавка в весе за время беременности [5].

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является известным клиническим фактором риска развития макросомии плода и составляет 90 % всех типов диабета, наблюдаемых при беременности. У женщин с ГСД макросомия плода является основным осложнением, которое часто в совокупности с другими служит показанием к плановому КС с целью сокращения потенциально возможных перинатальных осложнений. Для макросомии диабетического генеза характерно диспропорциональное распределение подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) у плода с преимущественной локализацией в верхней половине туловища, что способствует росту вероятности дистоции плечиков (ДП) и повреждению плечевого сплетения.

Существует четкая связь между ДП и макросомией плода. Tsur et al. [6] в обзоре 240 189 ­родов, показал, что макросомия плода является основным фактором развития данного осложнения.

Травма плечевого сплетения является наиболее частым осложнением родов. Согласно многочисленным исследованиям частота травматизации плечевого сплетения колеблется от 4 до 40 % [7]. В 10 % наблюдений травм плечевого сплетения сохраняется пожизненная инвалидизация. Переломы ключицы и плечевой кости возникают в 10,6 % случаев ДП и обычно восстанавливаются без осложнений. Гипоксическое поражение головного мозга отмечено в 0,5–23 % наблюдений [8]. Риск ДП составляет около 0,2 % у плодов среднего размера. При массе 4000–4500 г этот риск увеличивается примерно до 5 %, а при весе выше 4500 г составляет около 30 % [9, 10].

Попытки выявления факторов, которые обязательно приводят к ДП и позволяют на практике предпринять меры профилактики, оказались безуспешными. В большинстве случаев причины сводятся к макросомии. Макросомия встречается достаточно часто, при этом ДП развивается далеко не всегда. Предположения, что ультразвуковое измерение массы плода и более точное измерение ширины плечевого пояса поможет точно прогнозировать ДП, не подтвердились. Даже если удается точно установить ПМП, прогнозирование ДП остается весьма неточным [11].

Выбор метода родоразрешения для беременных с ГСД и макросомией плода определяется с учетом повышенного риска перинатальной смертности (ПС) и перинатальной заболеваемости (ПЗ) [12], кроме того, повышается риск послеродового кровотечения и разрывов промежности четвертой степени [13].

Выявление макросомии при неосложненной беременности по данным ультразвуковой фетометрии варьируется от 15 % до 79 %, клинически от 40 % до 52 %. Точность совокупной (клинической и при помощи ультразвуковой диагностики) постановки диагноза незначительно превышает 60 % [14].

При оценке высоты стояния дна матки и окружности живота не всегда можно ­определить ПМП достаточно точно. Точно так же и ультразвуковая оценка ПМП может быть неточной. Переоценка веса плода ведет к существенному росту частоты КС [15]. Для определения ПМП существует более 30 различных формул. Однако поиски наиболее достоверных формул продолжаются. По данным Coomarasamy et al., при сравнении диагностической ценности различных формул, наилучший «результат» получен с показателями чувствительности 45 % и специфичности 81 % [14, 16]. По данным Mongelli и Benzie [17], которые сравнивали 18 формул для определения макросомии плода, обнаружено, что некоторые формулы не позволяют установить диагноз макросомии, в то время как другие показывают высокие цифры ложноположительных результатов. Poon et al. [18] продемонстрировали диаг­ностическую точность для макросомии плода в 34 % с 10 % ложноположительных результатов. Для повышения точности ультразвуковой оценки ПМП необходима стандартизация методики измерения [19] и поиск дополнительных параметров для улучшения диагностической точности ультразвукового исследования.

Диагностика макросомии диабетического генеза имеет ряд особенностей, так как в данном случае наблюдается ассиметричный рост плода с избытком мышечной и жировой тканей в верхней половине тела: в лопаточной области, в области передней брюшной стенки, что увеличивает риск ДП по сравнению с плодом с макросомией недиабетического генеза [20]. Кроме того, у плодов матерей с СД повышен риск ПС и ПЗ (метаболические нарушения, морфофункциональная незрелость и пр.), поэтому им необходим более тщательный ультразвуковой контроль [21]. Важно отметить, что в рекомендациях Национального института по охране здоровья Великобритании (NICE) [22] при наличии ультразвуковых признаков развития диабетической фетопатии и макросомии плода рассматривается возможность начала гипогликемической терапии.

Рекомендации включают измерение толщины мягких тканей в области плеча, бедра и передней брюшной стенки. Основываясь на том факте, что жировая ткань именно в этой локализации претерпевает наибольшие изменения по мере роста плода, работы M. Scioscia et al. продемонстрировали не только сильную корреляцию между толщиной ПЖК и ПМП, но и предложили новую формулу для расчета ПМП [23, 24]. В то же время другие исследования показали хорошую корреляцию толщины ПЖК при пренатальной оценке с толщиной ПЖК постнатально, однако при изучении ­связи толщины мягких тканей с ПМП (основанную на совокупном учете окружности головы, живота и длины бедренной кости) не было продемонстрировано каких-либо преимуществ такого метода для антенатального обнаружения макросомии.

Совместное использование измерений мягких тканей с ПМП могло бы улучшить прогнозирование макросомии по сравнению с любым изолированным методом [25]. Кроме того, была продемонстрирована хорошая корреляция антенатального измерения плечевого пояса по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) с шириной плеч при рождении; это может служить дополнительным маркером для прогнозирования ДП у плодов с макросомией. Однако МРТ является более дорогостоящим методом диагностики, нежели УЗИ [26]. Наблюдение за ростом плода является важной ­частью пренатальной диагностики. Несмотря на неточность, ультразвуковая диагностика позволяет выявить плоды с ненормальным ростом и влияет на решение о сроках и методе родоразрешения [27].

Несмотря на то, что макросомия плода связана с 2–3-кратным увеличением риска ПС и ПЗ [28], в литературе недостаточно исследований о том, как следует проводить пренатальный ультразвуковой мониторинг при подозрении на макросомию плода, особенно у пациентов без СД. Сложность заключается в отсутствии данных о диагностической точности маркеров макросомии [29].

Ультразвуковое исследование является наиболее широко используемым методом диагностики макросомии несмотря на то, что исследования показывают более низкую точность при прогнозировании веса крупного плода по сравнению с определением нормальных весовых значений [25]. Многие авторы утверждают, что динамическая фетометрия более точна в определении ПМП [30, 31].

Основными факторами, влияющими на неточность в заключениях, являются: неточность формул для вычисления ПМП, неточности технических измерений [32].

Другими факторами, которые увеличивают ошибку, являются ожирение матери, маловодие, оборудование низкого качества и недостаточная квалификация врача ультразвуковой диагностики. Измерение окружности живота плода имеет наибольшее значение при оценке веса плода [33]. Оценка ПМП оказывает существенное влияние на дальнейшую акушерскую тактику, так как риск развития осложнений как для матери, так и для плода возрастает с увеличением веса плода. Поэтому врачу чрезвычайно важно иметь в распоряжении другие сонографические подходы, включая формулы расчета ПМП для плодов более 4 500 г, чтобы свести системные ошибки до минимума [34]. Поскольку соотношение тканей может сильно варьироваться, то и различия в весе при рождении могут быть значительными среди плодов с аналогичными биометрическими параметрами. В среднем жировые отложения составляют 14 % от веса при рождении, но процент может быть и намного большим [35]. Жировая ткань подвержена серьезным изменениям, когда присутствуют условия, связанные с ускоренным или уменьшенным ростом. Матери с СД с плохим контролем гликемии подвергаются повышенному риску рождения плода с макросомией и с большим объемом подкожного жира. При помощи ультразвуковой диагностики возможна оценка количества подкожного жира плода, что обеспечит лучшую оценку нормального и нарушенного его роста [36, 37]. Измерение толщины мягких тканей в области бедра и плеча — простой метод оценки количества жира и прогнозирования веса новорожденного при рождении. Этот метод имеет два основных преимущества: во-первых, он обладает хорошей воспроизводимостью и, во-вторых, он основан на линейных 2D-измерениях, которые могут быть адекватно получены даже начинающими специалистами ультразвуковой диагностики.

Макросомия плода — это акушерское осложнение, которое встречается в 10 % всех беременностей и связано с тяжелыми осложнениями как для матери, так и для плода. Ультразвуковое исследование дает информацию о состоянии плода, но степень значимости отдельных параметров для прогнозирования ПМП до конца не выяснена. Раннее выявление маркеров макросомии способно повлиять на дальнейшую тактику в отношение матери и плода, улучшить перинатальные исходы.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

M A Lebedeva

City Clinical Hospital No 29 n.a. N.E. Bauman; Medical Institute FSAEI HE Peoples’ Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: LebedevaMA@mail.ru
Moscow, Russia; Moscow, Russia

Ch G Gagaev

City Clinical Hospital No 29 n.a. N.E. Bauman; Medical Institute FSAEI HE Peoples’ Friendship University of Russia

Email: LebedevaMA@mail.ru
Moscow, Russia; Moscow, Russia

References

Supplementary files