Влияние психосоциальных факторов риска на динамику показателей височно-нижнечелюстных расстройств

Полный текст

Введение

Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧР) — многофакторное заболевание, в основе которого лежат достоверно выявленные факторы риска — феноменологические дисфункции, осложняющиеся психосоматическими нарушениями, превалирующими над периферическими ноцицептивными факторами [1, 2]. Согласно результатам исследований [3], ВНЧР патогенетически позиционируются как гетерогенная биопсихосоциальная модель патологии, связанная с болью, что приводит к рассогласованию между тем, что воспринимается пациентом как болезнь, и как трактуется наблюдаемая патология клиницистом. Проспективное исследование группы ­OPPERA (Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment) [4] выявило факторы риска у взрослых, страдающих ВНЧР, путем оценки генотипических и фенотипических показателей биологического, психосоциального и общесоматического состояния здоровья. Это раскрыло важные трансформации в нашем понимании комплекса состояний, которые вращаются вокруг болей, а не локализованных воспалительных и патологических изменений в височно-нижнечелюстном ­суставе (ВНЧС) или мускулатуре [5], проявляя черты соматоформного болевого расстройства [6]. ВНЧР характеризуются многомерным биопсихосоциальным расстройством, который имеет общие черты не только с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата и головной болью, но и с другими идиопатическими воспалительными заболеваниями, такими как боли в суставах, синдром раздраженного кишечника, вульводиния, соматические и висцеральные травмы тканей [7].

D.E. Harper et al. [8] наглядно показано, что у многих пациентов с ВНЧР боль и другие симптомы включают гораздо больше, чем патологию расстройств ВНЧС и/или окружающих структур. При ВНЧР коморбидная боль чрезвычайно распространена, при этом > 50 % пациентов с ВНЧР сообщают о головной боли/мигренях, боли в шее, боли в суставах и боли в пояснице, тогда как только 17 % сообщают о боли, локализованной вобласти лица и челюс­ти [5]. Учитывая это, «нецелесообразно обозначать и неуместно рассматривать ВНЧР как локализованное орофациальное состояние боли и наруше-
ния функции» [4].

Это свидетельствует о недостаточности усилий, направленных на определение стоматологического статуса пациента без характеристики наблюдаемых уровней боли, качества нарушения функции и степени нетрудоспособности, с учётом которых должен формулироваться окончательный диагноз и планироваться терапия. Достоверно показана необходимость использования для этих целей инструментов оси II ДК/ВНЧР (Диагностические критерии височно-нижнечелюстных расстройств) [9, 10] для выявления психосоциальных особенностей пациента с использованием инструмента Symptom Check List-90-R (SCL-90-R), предложенного L.R. Derogatis [11], и определения характера боли и степени нетрудоспособности по шкале GCPS (Graded Chronic Pain Scale), введённой M. Von Korff, J. Ormel, F.J. Keefe et al. [12], с учетом височно-нижнечелюстного индекса по J. Pehling et al. [13].

Цель исследования: анализ влияния психосоциальных факторов риска на динамику показателей, характеризующих височно-нижнечелюстные расстройства.

Материал и методы исследования

Дизайн исследования. Проведено проспективное исследование 61-го клинического случая ВНЧР на фоне хронической боли. Пациентов наблюдали в течение двух лет (5 точек наблюдения): на момент обращения, спустя 6 месяцев, один год,один год шесть месяцев, два года.

Шкалы и индексы оценки височно-нижнечелюстных расстройств. Клинические проявления ВНЧР анализировали с помощью инструментов оси II ДК/ВНЧР [10] согласно рекомендациям R. Ohrbach, T. List, J.P. Goulet, P. Svensson [14]. Ось ІІ включает оценку показателей по нескольким шкалам.

– Шкала SCL-90-R [11] в модификации S.F. Dworkin and L. Le Resche [15] оценивает наличие специфических психологических феноменов, характерных для психосоматической структуры личности.

– Шкала GCPS [12] интегративно оценивает интенсивность хронической боли CPI (Characteristic of Pain Intensity) и степень нетрудоспособности, обусловленную болевым синдромом (пять степеней тяжести, рассчитываемые исходя из влияния CPI на ежедневную деятельность в быту, социальную деятельность, трудовую деятельность).

– Височно-нижнечелюстной индекс определяли по J. Pehling et al. [13].

Клиническая диагностика факторов психологической предрасположенности ВНЧР. Методом интервьюирования в рамках описательного подхода проведена клиническая диагностика психологических феноменов, тип отношения пациента к болезни (ТОБ) и коммуникативных девиаций по R.C. Rogers [15].

Участники исследования и формирование групп. По типу психологического реагирования на хроническое соматическое заболевание пациентов распределили на группы А (38 человек) и Б (23 человека) (табл. 1).

 

Таблица 1. Характер клинических проявлений психологических свойств личности у пациентов с ВНЧР и хронической болью

Группировка пациентов по характеру и уровню психологических нарушений	Тип отношения к болезни	Ценностный пакет	Характер формирования и трансляции боли	Структура формулировки диагноза по этиологии и патогенезу, планирование терапии
Психологические нарушения, выявляе­мые на уровне психологических феноменов (группа А, n = 38)	Гармоничный, эргопатический, анозогнозический. Социальная адаптация не нарушена	Мотивация на решение проблемы	Ноцицептивная боль	Диагноз: ведущим является соматический синдром + ква­лификация психо­логического рас­стройства. Лечение: терапия основного синдрома и психо­логическое консуль­тирование (КПТ)
Психологические нарушения, выявля­емые как веду­щий симптом психосо­матического заболе­вания (группа Б, n = 23)	Интрапсихическая направленность.Болезнь как аутен­тичный проект психологической модели поведения, реализующий невротическую потребность. Психосоматизация на фоне ментальной ригидности	Мотивация на демонстрацию проблемы в рам­ках проекта пси­хологической модели поведения, рентные требования	Невропатическая боль	Диагноз: психологические факторы участвуют в формировании структуры патогенеза заболевания и яв­ляются ведущими + соматический синдром. Лечение: психотерапия на фоне лечения соматического синдрома

Примечание: n — количество пациентов.

 

Группа А — пациенты с соматическими проблемами и девиациями поведения на уровне психологического феномена. По типу психологического реагирования на заболевание они относятся к гармоничному, эргопатическому или анозогнозическому типам. Выявляемые клинически психологические феномены показывают, что социальная адаптация существенно не нарушена, а неспецифические симптомы психических нарушений, включая боль, имеют нормальное и среднее значения. Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как ноцицептивный. С психологической точки зрения пациенты характеризуются как лица с легкой степенью нарушений. Группа Б — пациенты с соматическими и психологическими проблемами с проявлением девиаций поведения на уровне симптома, входящего в структуру патогенеза психосоматического заболевания. У 5-ти из них выявлено состояние атрибуции: тревожность, ипохондрия, неврастения, ятрогения, рентные требования. Это наиболее тяжёлая группа пациентов, которые обратились самостоятельно после нескольких попыток лечения в других клиниках. Тип реагирования на болезнь интрапсихической направленности на фоне артикуляционных проблем с пониженным порогом восприятия боли и депрессией средней либо тяжелой степени тяжести. Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как невропатический. Боль персистирующего характера со значительной продолжительностью. Выявляются сенсорные феномены: парестезии и дизестезии, клинически проявляющиеся жалобами на потерю чувствительности или «покалывание» кожных покровов в проекции латерального полюса головки ВНЧС и передней половины ушной раковины от нескольких секунд до нескольких дней.

Клиническая диагностика миофасциальных и сухожильно-мышечных триггерных точек. Выявление и качественная характеристика триггерных точек в мускулатуре и сухожильно-
мышечных прикреплениях: m. temporalis; m. masseter, m. pterygoideus lat., m. geniohyoideus, m. sternocleidomastoideus проведены по критериям, установленным J.G. Travell and D.G. Simons [17]. Учитывали два показателя: степень выраженности локального судорожного ответа (биологическая ответная реакция) и воспроизводимость боли в ответ на пальпацию массива мышцы и/или сухожильно-мышечного прикрепления. Оценка ответа триггерной точки на действие раздражителя производилась в баллах по И. Клиниберг и Р. Джагер [18]: 0 — (нет жалоб и рефлекторного ответа); 1 — слабые ощущения, нет рефлекторного ответа; 2 — умеренная боль, пациент вздрагивает или морщится) 3 — сильная боль, пациент отдёргивается.

Визуализация элементов ВНЧС. Использован метод прицельной линейной томографии ВНЧС, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии по индивидуальному анатомическому ориентиру и краниометрия томограмм височно-нижнечелюстного сустава [19].

Проводимое лечение. В обеих группах по клиническим показаниям больным назначали: коррекцию вертикально-горизонтального соотношения челюстей путём восстановления фронтальной направляющей и боковых латеротрузий нижней челюсти окклюзионными шинами, провизорным протезированием несъёмными конструкциями и ортодонтическими аппаратами; физиотерапию магнитолазером продолжительностью 10 сеансов на область ВНЧС; курс комбинированной индивидуализированной патогенетической фармакотерапии.

Существенной частью лечения был курс когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), детально изложенный нами ранее [20]. КПТ направлена на оптимизацию характера болевого поведения пациентов и трансформацию ценностных установок. КПТ развивает осоз­нанное конструктивное сотрудничество с пациентом при обсуждении с ним изменений конкретных показателей: морфометрических и функциональных данных; интенсивности боли и воспроизводимости боли в триггерных точках; окклюзионных соотношений зубов. Осуществлялось закрепление положительных клинических достижений путем демонстрации их пациенту на каждом этапе терапии, пояснялись особенности клинического течения ВНЧР и проводилось оучение приёмам повы­шения толерантности к болевому синдрому.

Статистический анализ. Статистический анализ данных выполняли в среде пакета IBM SPSS 21. Описательная статистика количественных признаков в таблицах и тексте приведены в виде среднего и его ошибки, а на графиках — в виде маркеров с планками погрешностей, отражающих 95 % доверительные интервалы (95 % ДИ). Для сравнения показателей в динамике в пределах отдельно взятой группы применяли непараметрический анализ повторных измерений Фридмана и парный критерий Уилкоксона. Для сравнения групп А и Б друг с другом в случае количественных признаков применяли критерий Манна-Уитни-Уилкоксона, а в случае признаков в порядковой шкале (доли пациентов с разной степенью нетрудоспособности) применяли критерий хи-квадрат Пирсона (c2).

При размерности таблицы сопряженности 2 на 2 использовали поправку Йетса либо точный метод Фишера. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

Исследование одобрено этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета (протокол № 193 от 30 мая 2016 г.).

Результаты

Признаки рецидивирующего или хронического течения ВНЧР зарегистрированы как первично выявленные в 92 % клинических случаев. Из них 25 % — жалобы на нарушение функции ВНЧС, а 75 % — с признаками хронизации болевого синдрома. При этом на фоне болевого синдрома выявлены феноменологические дисфункции, маскирующиеся жалобами на другие проблемы (табл. 1).

Динамику клинических проявлений заболевания и эффективность проводимой терапии анализировали с помощью инструментов оси II ДК/ВНЧР. На момент обращения в группе А показатели инструментов SCL-90-R имеют легкое и среднее значения степени тяжести (депрессия: 0,42±0,06, неспецифические симптомы: 0,48±0,08), а в группе Б выявлены симптомы депрессии средней и тяжелой степени тяжести (депрессия: 1,40±0,14, неспецифические симптомы: 1,36±0,17) (рис. 1а, 1б).

 

Рис. 1а. Степень тяжести депрессии по шкале SCL-90-R в динамике наблюдения в группах А и Б (средние и их 95% доверительные интервалы)

 

 

Рис. 1б. Неспецифические симптомы по шкале SCL-90-R в динамике наблюдения в группах А и Б (средние и 95 % доверительные интервалы)

 

Так, показатель депрессии по шкале SCL-90-R в группе А изменился с 0,42±0,06 в начале лечения до 0,29±0,04 к концу наблюдения (р=0,002 по парному критерию Уилкоксона), а в группе Б с 1,40±0,14 до 1,12±0,12 (р=0,005). Показатели неспецифических симптомов по шкале SCL-90-R в группе А изменились с 0,48±0,08 до 0,32±0,06 за двухлетний период наблюдения (р<0,001), а в группе Б с 1,36±0,17 до 1,09±0,12 (р=0,011 по парному критерию Вилкоксона). На всех этапах наблюдения изучаемые группы больных высокозначимо (р<0,001) различались друг от друга как по шкале депрессии, так и по неспецифическим симптомам.

При анализе интенсивности боли по шкале GCPS мы выявили положительный отклик на проводимую терапию у пациентов группы А, в отличие от пациентов группы Б, при том что в начале лечебного цикла показатели интенсивности боли (CPI) и височно-нижнечелюстного индекса были схожие (рис. 2а). Интенсивность боли (CPI) в начале лечения составила 44,39±2,84 в группе А и 54,14±4,69 в группе Б (р=0,074). За первые полгода произошло существенное снижение интенсивности боли в группе А — до 24,79±2,97 (р<0,001 по сравнению с исходным уровнем). За этот же период наблюдения в группе Б статистически значимых изменений по шкале боли не выявлено: средний балл составил 56,18±4,88 (р=0,477 по сравнению с исходным уровнем). За оставшийся период наблюдения в группе А интенсивность боли снизилась ещё до 15,36±2,53 (р<0,001 по сравнению с исходным уровнем). В группе Б через год от начала наблюдения баллы по шкале боли снизились до 39,01±5,16, а к концу второго года — до 37,32±3,45 (р<0,001 по сравнению с исходным уровнем в группе Б и р<0,001 по сравнению с группой А в аналогичном периоде наблюдения).

 

Рис. 2а. Интенсивность боли (CPI) по шкале GCPS в динамике наблюдения в группах А и Б (средние и 95 % доверительные интервалы)

 

 

Рис. 2б. Височно-нижнечелюстной индекс в динамике наблюдения в группах А и Б (средние и 95 % доверительные интервалы

 

Показатели височно-нижнечелюстного индекса, отражающего степень функциональных нарушений в ВНЧС, представлены на рис. 2б. В начале наблюдения височно-нижнечелюстной индекс в изучаемых группах больных был сопоставимым: 0,37±0,03 в группе А и 0,36±0,03 в группе Б (р=0,994). В обеих группах отмечено статистически значимое снижение показателя височно-нижнечелюстного индекса по сравнению с исходным значением, однако произошло оно в разное время: в группе А через 6 месяцев наблюдения (до 0,23±0,03, р<0,001 по сравнению с исходным уровнем), а в группе Б только через один год (до 0,26±0,03, р<0,001 по сравнению с исходным уровнем). Однако если в группе А к концу второго года наблюдения значение этого индекса достигло 0,15±0,01, то в группе Б оно сохранилось на более высоком уровне и составило 0,23±0,02 (р<0,001 между группами). Полученные результаты характеризуют группу Б как более подверженную соматизации ВНЧР с трансформацией его в психосоматическое расстройство.

Степень нетрудоспособности — интегративный показатель, оценивающий влияние болевого синдрома на составную качества жизни — трудоспособность (табл. 2). Сравнения между группами показали, что на всех сроках наблюдения имеются статистически значимые различия. На момент обращения хи-квадрат=12,3, р=0,015; через 6 мес.: хи-квадрат=23,5, р<0,001; через 12 мес.: хи-квадрат=12,1, р=0,007; через18 мес.: хи-квадрат=9,0, р=0,029; через 24 мес.: хи-квадрат=13,3, р=0,001.

 

Таблица 2. Показатель степени нетрудоспособности в динамике наблюдения в группах А и Б по шкале оценки хронической боли GCPS

Период наблюдения и отличия внутри групп	Показатель степени нетрудоспособности	Группа А	Группа Б	Статистическая значимость отличий между группами
При первичном обращении	0 ст	1 (3 %)	1 (4 %)	c
	1 ст	25 (66 %)	10 (43 %)
	2 ст	11 (29 %)	4 (17 %)
	3 ст	1 (3 %)	6 (26 %)
	4 ст	0 (0 %)	2 (9 %)
6 мес. рА=0,004* рБ=0,084	0 ст	7 (18 %)	1 (4 %)	c
	1 ст	28 (74 %)	8 (35 %)
	2 ст	3 (8 %)	4 (17 %)
	3 ст	0 (0 %)	5 (22 %)
	4 ст	0 (0 %)	5 (22 %)
12 мес. рА=0,001 рБ=0,012	0 ст	6 (16 %)	3 (13 %)	c
	1 ст	30 (79 %)	11 (48 %)
	2 ст	2 (5 %)	5 (22 %)
	3 ст	0 (0 %)	0 (0 %)
	4 ст	0 (0 %)	0 (0 %)
18 мес. рА<0,001 рБ=0,003	0 ст	7 (18 %)	3 (13 %)	c
	1 ст	31 (82 %)	15 (65 %)
	2 ст	0 (0 %)	3 (13 %)
	3 ст	0 (0 %)	2 (9 %)
	4 ст	0 (0 %)	0 (0 %)
24 мес. рА<0,001 рБ=0,004	0 ст	12 (32 %)	1 (4 %)	c
	1 ст	26 (68 %)	17 (74 %)
	2 ст	0 (0 %)	5 (22 %)
	3 ст	0 (0 %)	0 (0 %)
	4 ст	0 (0 %)	0 (0 %)

Примечание: * рА и рБ— статистическая значимость отличий в каждом из периодов наблюдения по сравнению с исходным значением в пределах каждой группы по парному критерию Уилкоксона. ^ р — сравнения степени нетрудоспособности на каждом сроке наблюдения между группами А и Б (критерий хи-квадрат Пирсона — c2).

 

Мы проанализировали изменения числа пациентов с отсутствием нетрудоспособности (0 степень) либо с 1 степенью нетрудоспособности. При первичном обследовании доли их были сопоставимы и составили 26 человек (68 %) в группе А и 11 человек (48 %) в группе Б (р=0,176 по точному методу Фишера). Затем, по прошествии 6 мес. в группе А число лиц с 0–1 степенью возросло до 92 %, а в группе Б наоборот снизилось до 39 % (р<0,001), вернувшись к исходному значению лишь к концу первого года. В последующий период наблюдения в группе А сохранялась устойчивая положительная динамика, и после полутора лет наблюдения у всех обследованных без психосоматических проблем отмечалось отсутствие либо 1 степень нетрудоспособности. В группе Б доля пациентов с 0–1 степенью нетрудоспособности сохранилась на 78 % (р=0,006). Полностью трудоспособными по шкале GCPS (0 степень) к окончанию двухлетнего наблюдения оказались 12 человек из группы А (32 %) и только 1 человек из группы Б (4 %), отношение шансов 10,1 (95 % ДИ: 1,22–84,39).

Ключевым системообразующим критерием артикуляционной нормы и обязательным участником в комплексе причинно-следственных взаимосвязей этиологии миофасциальной боли является мускулатура, определяющая движения нижней челюсти. Мы провели исследование миофасциальных и сухожильно-мышечных триггерных точек этой группы мышц. Статистически значимых различий между изучаемыми группами не выявлено (табл. 3).

 

Таблица 3. Оценка степени локального судорожного ответа и воспроизводимости боли триггерных точек мышечной и сухожильномышечной локализации у пациентов с ВНЧР

Область исследования	Группа А, n=38	Группа Б, n=23	р
m. temporalis	1 (3%)	3 (13%)	0,290
Сухожильно-мышечное прикрепление m. Temporalis processus coronoideus	6 (16%)	9 (39%)	0,081
m. masseter	4 (11%)	7 (30%)	0,106
m. pterygoideus lat.	6 (16%)	9 (39%)	0,081
m. geniohyoideus	0 (0%)	2 (9%)	0,268
m. sternocleidomastoideus	1 (3%)	2 (9%)	0,652
Сухожильно-мышечное прикрепление m. temporalis at processus caronoideus	2 (5%)	2 (9%)	0,993

Примечание: каждая область исследования анализировалась независимо от других; n — количество пациентов.

 

При анализе изображений ВНЧС (компью­терная томография и магнитно-­резонансная томография) у пациентов групп А и Б мы выявили однотипные изменения дизайна структуры и формы костных элементов, незави­симые от продолжительности и характера интенсивности челюстно-лицевых болей.

Обсуждение

Таким образом, группы А и Б сопоставимы по объективным методам исследования (рентгенологически и функционально), но различались по характеру и уровню психологических нарушений. Различия выявляются при анализе уровня взаимосвязи соматических симптомов со специфическими психологическими феноменами, которые, как отмечено В.Д. Менделевичем [6], характеризуют «психосоматическую личность», что и определило различия групп при анализе динамики показателей ВНЧР в целом. Среди этих феноменов В.Д. Менделевич выделяет [6]: эгоцентризм, эмоциональную незрелость с чертами инфантилизма, повышенную зависимость от окружающих с неуверенностью в себе, сверхконтроль эмоциональных проявлений, рентные требования, а также феномен «выученной беспомощности». Можно утверждать, что у пациентов группы Б психологические факторы входят в ­структуру ­патогенеза ВНЧР как патогенетическая единица сформированного психосоматического заболевания. В группе А психологические факторы отражают только психологические свойства личности и «не вклиниваются» в структуру патогенеза соматического заболевания на правах самостоятельного симптома. В этой связи следует учесть исследования В.Д. Менделевича о применении для такой категории больных психологического консультирования, так как подобные психологические состояния требуют не коррекции или терапии, но в первую очередь консультирования. Воздействие на эти факторы с помощью КПТ позволяет оптимизировать управление челюстно-лицевой болью и функциональными нарушениями в ВНЧС. Горизонт планирования комплексной терапии и мониторинг клинических результатов ВНЧР, на наш взгляд, должен составлять не менее двух лет.

Выявленный высокий уровень соматизации заболевания в группе Б (см. рис. 2а и 2б, табл. 3) свидетельствует о том, что придание периферическим факторам (окклюзия зубов, блокирование движений нижней челюсти, крепитация ВНЧС и т.п.) манифестных качеств в этиологии ВНЧР дезавуирует оценку влияния патогенетических факторов центрального генеза (болевое поведение, аффективная сфера), определяющих развитие ВНЧР в русле психосоматического заболевания. Менее продуктивный ответ больных из группы Б на проводимую терапию по ДК/ВНЧР оси II соответствует аутентичной психологической модели поведения в рамках пакета ценностей пациента, что согласуется с данными J.A. Turner, S.F. Dworkin [1] и S. Kindler at all. [21]. Мы ­считаем, что для закрепления положительных клинических достижений в лечении больных с ­психосоматической компонентой желательно включать ­психотерапевтические методы ­коррекции.

Предложенная интерпретация заболевания согласуется с выводами G.D. Slade [4], W. Maixner et al. [22], R. Ohrbach and S.F. Dworkin [23] о гетерогенности ВНЧР и необходимости использования ДК/ВНЧР для диагностики и планирования терапии. Именно инструменты оси II ДК/ВНЧР необходимы и достаточны для выявления и скрининга факторов риска, к которым относят эмоциональные расстройства и болевой синдром, влияющие на клинический исход терапии. Психологические свойства личности детерминируют степень самооценки пациентом силы болевого синдрома и функциональных нарушений, которые, в свою очередь, влияют на качество жизни. Следовательно, в соответствии с полученными результатами и данными литературы, формулировка окончательного диагноза и планирование терапии пациентов с ВНЧР должны учитывать не только стоматологический статус, но и когнитивно-поведенческий профиль пациента.

Выводы

1. Степень локального судорожного ответа и воспроизводимость боли в триггерных точках мышечной и сухожильно-мышечной локализации однотипны в обеих группах больных с ВНЧР.

2. Пациенты с психосоматической структурой личности и невропатической болью на начальном этапе лечения ВНЧР (группа Б) сохраняют более высокий уровень депрессии и неспецифических симптомов основного ­заболевания на протяжении двух лет лечения в пяти точках измерения по сравнению с пациентами с ненарушенной социальной адаптацией (группа А).

3. Сопоставимые показатели интенсивности боли, височно-нижнечелюстной индекс и степень нетрудоспособности на начальном этапе наблюдения через полтора-два года лечения становились статистически значимо различимыми (p<0,001): в группе А достигнуты более хорошие показатели, а в группе Б отмечен менее продуктивный ответ на лечение.

4. Психосоматическую структуру личности пациента правомочно рассматривать в качестве психологического феномена, участвующего в формировании структуры патогенеза ВНЧР, и предрасполагающего самостоятельного клинического симптома, направляющего развитие заболевания в русло психосоматического расстройства.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Олег Валентинович Слесарев

Самарский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: o.slesarev@gmail.com
г. Самара, Россия

Иван Михайлович Байриков

Самарский государственный медицинский университет

Email: o.slesarev@gmail.com
г. Самара, Россия

Ольга Степановна Ковшова

Самарский государственный медицинский университет

Email: o.slesarev@gmail.com
г. Самара, Россия

Марина Валериевна Комарова

Самарский государственный медицинский университет; Самарский национальный исследовательский университет им. академика С.П. Королева

Email: o.slesarev@gmail.com
г. Самара, Россия; г. Самара, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы