Случай брюшной беременности

Аннотация

Брюшная беременность наблюдается исключительно редко, она составляет 0,4% от всех форм внематочной беременности. В литературе описаны случаи брюшной беременности со сроком пребывания плода в брюшной полости до 42 недель.

Описываем один из таких случаев брюшной беременности.

Полный текст

З., 34 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение родильного дома № 4 в 12 ч 10 мин 19.03.1988 г. из 5-й женской консультации в тяжелом состоянии с подозрением на левостороннюю трубную беременность. Из анамнеза: месячные — с 12 лет, половая жизнь — с 19 лет, брак первый, перенесла 5 родов, 2 медицинских аборта без осложнений. Последняя беременность закончилась нормальными родами 3 года назад. Последняя нормальная менструация прошла с 6 по 9 сентября 1987 г.

Заболела 10 сентября, когда появились периодические приступообразные боли внизу живота. С 5 по 9.10 была очередная менструация, а 10.10 машиной скорой помощи была доставлена в гинекологическое отделение родильного дома № 4 с приступом боли, мажущими кровянистыми выделениями после месячных. В течение 10 дней была лечена по поводу подострого эндомиометрита, выписана с продолжающимися мажущими выделениями при СОЭ, равной 41 мм/ч. В ноябре—декабре были месячные; характер их женщина не помнит. 10.01.1988 г. менструация пришла как будто в срок, но продолжалась в виде мажущих выделений. С подозрением на внематочную беременность была госпитализирована 25.01.1988 г. в гинекологическое отделение городской больницы № 20, где проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия эндомиометрита. С 29.02 по 14.03 вновь с приступами болей находилась в отделении неотложной хирургии городской больницы № 7 по поводу пельвиоперитонита, где получила противовоспалительное лечение.

В дальнейшем периодические боли в животе сохранялись, иррадиировали в прямую кишку, отмечалась тошнота. Лечилась амбулаторно, получала сернокислую магнезию, алоэ, ультразвук, однако лечение протекало безуспешно. 19.03 на очередном приеме врача в консультации появились острые боли в животе, больной стало плохо, АД упало до 10,7/6,7 кПа, была вызвана служба скорой помощи.

При поступлении состояние тяжелое, больная правильного телосложения, повышенной упитанности. Выражены акроцианоз и бледность кожных покровов, возбуждение. АД — 10,7/6,7 кПа, нитевидный пульс слабого наполнения, температура — 34,5. Дыхание поверхностное, тоны сердца приглушены. Живот вздутый, напряженный, болезненный; выражены симптомы раздражения брюшины; перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Гинекологический статус: оценить состояние внутренних половых органов не представляется возможным из-за резкой болезненности при введении пальцев во влагалище и напряжения передней брюшной стенки. С диагностической целью произведена пункция заднего свода влагалища: получена жидкая темная кровь в количестве 5 мл. Поставлен диагноз: остро прервавшаяся внематочная беременность.

Срочно под эндотрахеальным наркозом произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости выявлены жидкая темная кровь и сгустки в количестве 1200 г, обширные спайки между сальником и париетальной брюшиной. Сальник утолщен, пропитан темной кровью, имеются спайки между петлями кишок и маткой. Матка увеличена до 9 нед беременности, на серозном покрове в области ее дна и задней стенке, задних листках широких связок, петлях тонкого и толстого кишечника с переходом на париетальную брюшину справа расположена плацента диаметром до 20 см. Под желудком обнаружено плодное яйцо длиной 20 см. Левая маточная труба расширена до 2 см, синюшная, разорвана в истмическом отделе, отмечается разрыв левого яичника.

Правые придатки замурованы в спайках. Задний свод в спайках, при их разведении выделилась темная жидкая кровь в количестве 150 мл.

В связи с затруднением отделения плаценты от задней стенки матки произведена надвлагалищная ампутация матки с удалением левых придатков, плацентарной ткани с отделением ее от стенки тонкого и толстого кишечника, резекция большого сальника, удаление плода. Брюшная полость дренирована резиновыми трубками через переднюю брюшную стенку. Общая кровопотеря составила 2500 мл.

Макропрепарат: тело матки соответствует 9 нед беременности с прикрепленной плацентой к задней ее стенке; слизистая на разрезе гиперплазированная, гладкая; левая маточная труба утолщена в истмическом отделе до 2 см, сине-багрового цвета с разрывом в этом отделе до 1,5 см; левый яичник нормальных размеров с повреждением стенки до 3 см; плод длиной 20 см без признаков мацерации.

Гистологическое исследование: в матке определяются децидуальные изменения слизистой, светлые железы Овербека. В теле матки видны очаги аденомиоза. Плацента обычной структуры. В левой трубе — ворсины хориона.

Диагноз: вторичная брюшная беременность.

Операция продолжалась 3 ч 30 мин и была произведена совместно с хирургом. Во время операции проведены инфузионная и трансфузионная терапия (перелито 5250 мл, из них 2400 мл крови), гормонотерапия преднизолоном, гидрокортизоном; время свертывания крови колебалось от 2 мин 30 с до 4 мин 20 с.

В послеоперационном периоде больная получала интенсивную терапию: инфузионную и трансфузионную в течение 7 дней, антибактериальную — 9 дней, профилактику тромбоэмболических осложнений гепарином. С клиническим выздоровлением была выписана на 11-е сутки Hb — 1,7 ммоль/л).

Наше наблюдение представляет редкую патологию брюшной беременности сроком (по размерам плода) 16—18 нед. Однако в клинике течения заболевания срок беременности установить четко не удалось, поскольку боли впервые появились в сентябре после нормально прошедшей менструации, а с октября имела место менометроррагия. Больная неоднократно обращалась в поликлинику, трижды была госпитализирована в стационар, где получала антибактериальную терапию и ни разу на фоне нарушенной менструации и клиники острых болей ей не проводили исследования гонадотропина, УЗИ и эндоскопии, что способствовало бы своевременной диагностики и лечению.