Ultrasound examination of the pancreatobiliary system

Full Text

Среди новых неинвазивных и высокоинформативных методов исследований патологии печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы наибольшее распространение в настоящее время имеет ультразвуковое исследование (УЗИ). За последние годы опубликовано много работ, свидетельствующих о больших диагностических возможностях УЗИ при холелитиазе [3—5], а также при хирургических заболеваниях поджелудочной железы [1, 2].

Целью настоящей работы была оценка диагностической ценности данного метода у больных с патологией панкреатобилиарной системы на основании анализа результатов УЗИ.

За последние 1,5 года в экстренном и плановом порядке было произведено 558 ультразвуковых исследований у больных, находившихся на лечении в 1 и 2-м хирургических отделениях Республиканской клинической больницы. Мужчин было 117 (21,0%), женщин — 441 (79%). Средний возраст пациентов — 51,5 лет.

УЗИ осуществляли с помощью аппарата SAL-35A фирмы «Toshiba» (Япония). Достоверность ультразвуковых исследований верифицирована во время операции при макро- и микроскопическом исследовании материала у 293 (52,5%) больных, а также путем сопоставления с результатами лабораторных и инструментальных методов исследования у 265 (47,5%) больных, леченных консервативно. По поводу острого и хронического холецистита было прооперировано 216 больных, при этом данные УЗИ подтвердились у 195 пациентов, то есть достоверность УЗИ при холецистите составила 90,3%. По поводу острого холецистита было оперировано 74 пациента, расхождение диагнозов наблюдалось у 9 (12,2%) больных, по поводу хронического — 142, расхождение диагнозов имело место у 12 (8,4%) пациентов. Таким образом, ошибки в ультразвуковой диагностике чаще наблюдались у экстренных больных. Это объясняется тем, что УЗИ неотложных больных отличается большей сложностью, так как заполненность кишечника, наличие метеоризма снижают точность эхографической диагностики. Поэтому мы придаем важное значение повторным УЗИ у экстренных больных после предварительной подготовки кишечника.

Из 21 ошибочного заключения, сделанного при УЗИ больных с острым и хроническим холециститом, гипердиагностика имела место у 11 пациентов — камней в желчном пузыре во время операции у них не обнаружено, гиподиагностика — у 4. У 6 больных наряду с холециститом при УЗИ ошибочно диагностированы камни холедоха, не выявленные при тщательной ревизии протоковой системы во время операции. Вероятно, причиной такой ошибки явился перихоледохеальный лимфаденит.

Из 27 пациентов, прооперированных по поводу холецистохоледохолитиаза, лишь у 7 диагноз с помощью УЗИ был поставлен до операции правильно. У 15 пациентов при аналогичной диагностике был обнаружен только холецистолитиаз, а у 5 — первичное УЗИ вообще не выявило конкрементов в желчном пузыре и холедохе. Таким образом, наиболее затруднительна диагностика холедохолитиаза, и отрицательные данные УЗИ не являются основанием для прекращения поисков камней протоковой системы. В то же время у 11 пациентов с холедохолитиазом предоперационное УЗИ установило наличие данной патологии во всех случаях, хотя у 3 из них наряду с холедохолитиазом ошибочно предполагался холецистолитиаз. Наибольшая точность УЗИ у больных этой группы по сравнению с предыдущей, возможно, связана с тем, что большинство пациентов ранее перенесли холецистэктомию, а наличие желтухи предусматривало более тщательное исследование холедоха в поисках резидуального камня.

Нами прооперировано 8 больных со стриктурой холедоха, и ни в одном из случаев УЗИ не дало достоверных оснований заподозрить эту патологию. Чаще (у 6 пациентов) ситуация трактовалась как холедохолитиаз.

Острый панкреатит по данным УЗИ был выявлен у 42 больных, оперировано — 13, лапароскопически диагноз подтвержден у 27 больных. У 2 пациентов острый панкреатит не подтвердился.

Диагноз хронического панкреатита как самостоятельного заболевания при УЗИ был поставлен у 75 больных, а как осложнения холецистита— у 230, причем из 140 больных операционным обследованием панкреатит был подтвержден лишь у 72 (51,4%).

Гепатит и цирроз печени как самостоятельные заболевания при УЗИ заподозрены у 47 больных, как сопутствующие холециститу — у 202. Из 152 пациентов этой группы интраоперационно диагноз был верифицирован только у 53 (34,9%).

Столь большое расхождение в диагностике хронических панкреатитов, циррозов печени и хронических гепатитов мы склонны объяснять отсутствием гистологических исследований во время операции. Информация о состоянии органов, получаемая интраоперационно, базировалась в основном на визуальном и пальпаторном исследованиях. Необходимо учитывать способность УЗИ выявлять интраорганные морфологические изменения в печени и поджелудочной железе. Таким образом, включение в диагностическую программу УЗИ больных хроническим панкреатитом и гепатитом позволяет быстро провести дифференциальную диагностику и своевременно прибегнуть к патогенетическому лечению. Дооперационное же выявление признаков гепатита и хронического панкреатита у больных с желчнокаменной болезнью должно насторожить хирурга и явиться достаточно весомым показанием для проведения более ранней операции.

Высокая достоверность УЗИ отмечена у больных с опухолевыми и кистозными поражениями печени, кистами поджелудочной железы. Так, рак печени и ее метастатические поражения заподозрены до операции у 14 больных. Во всех случаях диагноз был подтвержден интраоперационно (6) или лапароскопически (8). Кисты печени (4) и поджелудочной железы (5), выявленные УЗИ до операции, также были верифицированы во время хирургического вмешательства у всех больных.

Дифференциальная диагностика желтух — одна из сложных и важных проблем неотложной гепатологии. Своевременное установление органического субстрата в генезе этого осложнения позволяет хирургу принять правильное тактическое решение. УЗИ было проведено у 54 больных желтухой, причем печеночная форма заболевания была установлена у 3 пациентов, что верифицировано интраоперационно (1), а также при сопоставлении клинических данных с результатами биохимических исследований (2). У 51 пациента во время операции выявлено механическое происхождение желтухи. Причиной желтухи у 31 больного по данным УЗИ была желчнокаменная болезнь, но операция подтвердила это предположение только у 25 пациентов. Рак поджелудочной железы был предположен у 2 больных желтухой, но на операции данное заболевание было диагностировано у 8 пациентов. Хронический панкреатит как причина желтухи был заподозрен до операции у 6 больных, рак ворот печени — у 4, что было в дальнейшем верифицировано операцией. Стриктура холедоха, как было показано выше, не была заподозрена при УЗИ ни у одного из 8 пациентов.

Следует отметить, что при обнаружении дилатации протоковой системы ультрасонография весьма достоверно выявляет механическую природу желтухи, хотя судить о ее причине только по данным УЗИ затруднительно. Следовательно, диагностика механической желтухи остается трудной задачей, для разрешения которой подчас необходимо комплексное клинико-инструментальное (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, чрескожно-чреспеченочная холангиография) и лабораторное исследование.

ВЫВОДЫ

1. В экстренной хирургии панкреатобилиарной системы УЗИ позволяет быстро решать сложные вопросы диагностики холелитиаза, острого панкреатита, достоверно выявлять механическую природу желтухи.

2. УЗИ обладает высокой разрешающей способностью при хронических холециститах, панкреатитах и гепатитах, а также при опухолевых и кистозных поражениях печени, кистах поджелудочной железы.

3. Диагностика холедохолитиаза, а также установление причин механической желтухи по данным УЗИ затруднительны и требуют комплексного клинико-инструментального исследования.

About the authors

I. A. Salikhov

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

V. V. Fedorov

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

D. M. Krasilnikov

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

S. Ya. Knubovets

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

O. Yu. Karpukhin

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

N. G. Zakirova

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

A. M. Abdullina

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

References

Supplementary files