Клиническое значение оценки микроциркуляции у женщин с угрозой прерывания беременности

Полный текст

Невынашивание беременности представляет собой одну из актуальных проблем современного акушерства. По данным комитета экспертов ВОЗ, в 10—25% случаев беременность завершается самопроизвольным прерыванием. Разнообразие этиологических факторов, приводящих к прерыванию беременности, обусловливает большую вариабельность медикаментозных, хирургических и физических методов лечения. Одним из ведущих патогенетических механизмов невынашивания беременности является гипоксия миометрия вследствие гемодинамических нарушений в матке. Последние вызывают снижение порога возбудимости мышечной стенки матки и повышение ее сократительной способности.

Наиболее тонким показателем гемодинамических сдвигов в миометрии может служить оценка состояния микроциркуляторного кровотока. Микроциркуляторные нарушения в миометрии выступают частным проявлением нарушений микрокровотока в организме в целом [1, 2]. Считается, что микроциркуляция в бульбарной конъюнктиве отражает общие закономерности всего микроциркуляторного кровотока и, следовательно, ее можно считать объективным методом наблюдения.

В доступной нам литературе мы встретили единичные работы, посвященные состоянию микроциркуляторного кровотока у женщин с угрозой прерывания беременности.

С целью контроля биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза была выполнена у 20 здоровых небеременных женщин и у 20 беременных с нормально протекающим гестационным процессом по методу С. А. Селезнева и соавт. [3]. Осуществлялось визуальное наблюдение и произведено микрофотографирование кровотока в мельчайших сосудах конъюнктивы глаза. Определены соотношение диаметров артериол и венул $\left(\frac{А}{В}\right)$, скорость кровотока, внутрисосудистая агрегация эритроцитов (сладж), число функционирующих капилляров. Полученные результаты оценены в баллах, сумма которых составляла конъюнктивальный индекс (КИ).

В результате исследования выяснено следующее: кровоток в микроциркуляторном русле небеременных женщин был гомогенным, равномерным, соотношение $\frac{А}{В}$ равнялось $\frac{1}{2}-\frac{1}{3}$; функционирующие капилляры были распределены равномерно, без участков их исчезновения. Сладж имел место в единичных мелких венулах, КИ — 2,23—0,06.

У беременных с нормально протекающим гестационным процессом состояние микроциркуляции было менее благоприятным, чем у небеременных. Несколько уменьшалось соотношение $\frac{А}{В}$, что указывало на артериолярный спазм. Замедлялся кровоток в единичных, а в ряде случаев и в большинстве посткапиллярных венул, что проявлялось появлением зернистого кровотока. Отмечалось наличие участков конъюнктивы с бедным капиллярным рисунком. Сладж выявлялся в единичных мелких и средних венулах, а в трех случаях — в большинстве мелких и средних венул; КИ составлял 5,68— 0,12 и по сравнению с аналогичным показателем у небеременных увеличивался, что происходило в основном за счет замедления кровотока и сладжа эритроцитов. Ухудшение микроциркуляции, по-видимому, связано с имеющимися при беременности факторами, способными нарушить сосудистый тонус и реологические свойства крови за счет повышения выработки катехоламинов, изменения белкового профиля крови, уровня фибриногена, агрегационной активности и деформируемости эритроцитов, увеличения вязкости крови даже на фоне снижения гематокрита.

Состояние микроциркуляции изучено нами также у 40 женщин с угрозой прерывания беременности до и после лечения. Положительные сдвиги в микроциркуляторном русле служили показателем эффективности терапии. Других осложнений, помимо угрозы беременности, а также экстрагенитальной патологии у обследованных не было. 20 беременных лечили бетамиметиком партусистеном (1-я группа), 20 — ингибитором простагландинов, а именно индометацином (2-я группа).

Женщины 1-й группы были в возрасте от 20 до 38 лет со сроком беременности 16—36 нед, первобеременных — 4, первородящих — 9, повторнобеременных — 16, повторнородящих— 11. 20 беременных 2-й группы были в возрасте от 19 до 35 лет; срок беременности — от 20 до 37 нед, первобеременных — 3, первородящих — 6, повторнобеременных — 17, повторнородящих — 14.

Предполагаемые причины невынашивания беременности: гипофункция яичников (11), воспалительные заболевания гениталий (15), истмико-цервикальная недостаточность (14). Всем женщинам с истмико-цервикальной недостаточностью на ранних сроках беременности (12—15 нед) на шейку матки был наложен двойной П-образный шов; у женщин с наличием инфекции нижнего отдела гениталий осуществлена санация влагалища, а при гипотрофии яичников в первом триместре проводилась гормональная терапия. Несмотря на лечение, угроза прерывания беременности сохранялась.

В день поступления в стационар все беременные жаловались на боли внизу живота, пояснице; отмечалось напряжение матки. При влагалищном исследовании шейка матки была сохранена, располагалась эксцентрично; наружный зев цервикального канала был закрыт или пропускал палец; плодный пузырь был целым.

По данным гистерографии на биомониторе ВМТ 9141, число сокращений матки было в пределах 4—6 в 1 ч. При исследовании конъюнктивального кровотока до лечения у всех женщин обеих групп были выявлены выраженные нарушения микроциркуляции, резкое уменьшение соотношения диаметров артериол и венул, достигавшее $\frac{1}{5}-\frac{1}{7}$, снижение числа функционирующих капилляров, иногда с участками их полного исчезновения. Выявлено замедление кровотока в посткапиллярных венулах у всех беременных, а в венулах среднего калибра — у 20; сладж в большинстве посткапиллярных венул был обнаружен у 18, в средних и крупных венулах — у 12; суммарный конъюнктивальный индекс повышался до 11,38±1,01 (норма для беременных — 5,2) за счет как внутрисосудистых, так и сосудистых изменений.

В комплексе лечебных мероприятий по профилактике и лечению невынашивания беременности важное место отводится назначению средств, тормозящих сократительную активность миометрия. Наиболее эффективными являются такие токолитические препараты, как бета-адреномиметикй (партусистен) и ингибиторы простагландинов — индометацин.

При угрозе прерывания беременности лечили партусистеном (1-я группа) путем внутривенного капельного введения 0,5 мг препарата в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 15—20 капель в 1 мин. Дозу подбирали индивидуально.

При получении положительного эффекта за 15—20 мин до прекращения внутривенного введения препарата больные принимали его перорально (5 мг 4—6 раз в день или 2,5 мг через 2—3 ч) с постепенным снижением дозы в течение 8—10 дней. Для ликвидации побочных действий препарата на сердечно-сосудистую систему токолитики сочетали с приемом верапамила или изоптина, обзидана по 40 мг 4 раза в день.

Через 5—10 мин после начала внутривенного введения токолитиков отмечалось значительное снижение боли и напряжения матки, а через 30—40 мин боль и сократительная активность матки прекращались. По данным токографического исследования, сокращений мышечной стенки матки не было. Индометацин применяли в таблетках по 25 мг: в 1-е сутки — по 2 таблетки 4 раза в день; на 2-е сутки и в последующие дни — по 1 таблетке 4 раза в день. Весь курс лечения длился от 5 до 9 дней. При необходимости лечение повторяли с перерывом между курсами в 14 дней. Курсовая доза— 1000 мг.

Для оценки терапевтического эффекта партусистена и индометацина наряду с общепринятым комплексом клинических, лабораторных методов исследования нами использована биомикроскопия конъюнктивы глаза. Она осуществлялась по окончании лечения, после стихания признаков угрозы прерывания беременности.

У беременных 1-й группы показатели микроциркуляции существенно улучшались; соотношение $\frac{А}{В}$ увеличивалось до нормы, что указывало на исчезновение артериолярного спазма; ускорялся кровоток в большинстве посткапиллярных венул, уменьшался сладж эритроцитов, увеличивалось число капилляров; КИ снижался с 11,38 до 5,68±0,12.

У беременных 2-й группы показатели микроциркуляции улучшались незначительно; сохранялись низкие значения $\frac{А}{В}(\frac{1}{6}-\frac{1}{7})$; функционирующие капилляры распределялись неравномерно с участками их исчезновения, кровоток в посткапиллярных венулах был по-прежнему замедлен, имел место зернистый кровоток. Сладж определялся в мелких и единичных средних венулах; КИ снижался только до 9,8.

В дальнейшем у 14 женщин 1-й группы беременность закончилась своевременными родами, у 4 — преждевременными на сроке 32—34 нед, у 2 — на сроке 35—37 нед. Состояние доношенных детей было удовлетворительным, с оценкой по шкале Апгар в 7— 10 баллов; масса тела составляла 3100±250 г. Неонатальный период у всех детей протекал без осложнений. Рост и масса тела недоношенных детей соответствовали гестационному возрасту.

У 20 женщин 2-й группы родились 10 доношенных и 8 недоношенных детей, произошло 2 самопроизвольных выкидыша на сроках 24 и 27 нед. Состояние доношенных детей было удовлетворительным, с оценкой по шкале Апгар в 7—10 баллов; масса тела составляла 3150±150 г. В неонатальном периоде осложнений не было. Из недоношенных детей 28 нед беременности родился один ребенок, 31—34 нед — 5 детей, 35— 37 нед — 2. Рост и масса тела соответствовали гестационному возрасту. В тяжелом состоянии вследствие внутричерепной травмы и ателектаза легких родился один новорожденный.

Наблюдения за состоянием микроциркуляции свидетельствовали, что для пролонгирования беременности более эффективен партусистен, чем индометацин. У всех женщин с угрозой прерывания беременности имелись значительные нарушения в микроциркуляторном кровотоке. Следовательно, показатели биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза характеризуются высокой информативностью. В связи с недостаточным эффектом действия индометацина на микроциркуляторный кровоток его целесообразно сочетать с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (трентал, никотиновая кислота и др.).

Изучение микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве является простым, безопасным и достаточно информативным методом. Его следует шире применять в акушерской практике в качестве дополнительного критерия для оценки угрозы прерывания беременности, в выборе метода лечения и контроля его эффективности.

Об авторах

Н. Л. Капелюшник

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Л. М. Кутышева

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Т. П. Зефирова

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Л. И. Мальцева

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы