Прогнозирование развития осложнений внебольничной пневмонии у военнослужащих

Полный текст

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и доступность высокоэффективных антибактериальных препаратов, внебольничная пневмония (ВП) по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах [6, 8]. Летальность при ВП среди взрослых в возрасте до 50 лет без сопутствующих заболеваний составляет 2-3%, а среди пациентов с показаниями к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии доходит до 22% [6, 7]. Высокой остаётся заболеваемость ВП и в Вооружённых силах Российской Федерации среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву [1, 4]. К факторам риска неблагоприятного исхода ВП, в том числе и у военнослужащих, относится развитие таких осложнений, как инфекционно-токсический шок (ИТШ), острая дыхательная недостаточность (ОДН), острая почечная недостаточность (ОПН). В связи с этим обстоятельством остаётся актуальной задача разработки диагностических алгоритмов прогнозирования, которые позволили бы врачу в более ранние сроки выявлять косвенные признаки, свидетельствующие о возможности развития указанных выше осложнений ВП. Целью работы была разработка диагностических алгоритмов для прогнозирования развития осложнений ВП. В исследование были включены 2000 больных ВП мужчин, проходящих военную службу по призыву, в возрасте от 18 до 22 лет (средний возраст 19,2±0,19 года). С целью оценки эффективности алгоритмов прогнозирования развития ИТШ, ОДН и ОПН при ВП проведён сравнительный анализ по двум группам больных. В группе сравнения (n=782) прогнозирование развития осложнений ВП проводили с учётом индивидуальных представлений и личного опыта врачей без использования алгоритмов прогнозирования в период с 1998 по 2003 гг., а в основной группе (n=1218) - в период с 2003 по 2008 гг. на основании разработанных нами алгоритмов прогнозирования. Применяли общеклинические и инструментальные диагностические методы в соответствии с Методическими указаниями Главного военно-медицинского управления Министерства обороны РФ (2003), а также Стандартами диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких, утверждёнными приказом МЗ РФ №300 от 9.10.1998 [2, 5]. У больных, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации (193 человека), дополнительно проводили мониторирование артериального давления, центрального венозного давления и диуреза, определяли газовый состав крови, электролиты (калий, натрий сыворотки крови), показатели белкового состава, свёртывающей системы крови и выделительной функции почек. Пациенты получали этиопатогенетическую и симптоматическую терапию, по показаниям им назначали муколитические, жаропонижающие и противокашлевые препараты, а также комплексы физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., 2001). Для обработки полученных данных использовали оценку статистической значимости межгрупповых различий с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Межгрупповые различия считали статистически значимыми при р <0,05. Расчёт диагностической ценности алгоритмов прогнозирования (в процентах) осуществляли по следующим формулам: - диагностическая чувствительность (ДЧ) = а / (а + с); - диагностическая специфичность (ДС) = d / (d + b); - диагностическая точность (ДТ) = (a + d) / (a + d + c + b); - диагностическая эффективность (ДЭ) = (ДЧ + ДС) / 2, где а - количество истинно положительных результатов исследования, b - количество ложноположительных результатов, с - количество ложноотрицательных результатов, d - количество истинно отрицательных результатов [3]. Принцип построения алгоритма для прогнозирования развития ИТШ (удостоверение на рационализаторское предложение №4454 ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», 10.04.2009) был следующим. При поступлении больного в госпиталь оценивали клиническую картину заболевания, включая выявление маркёров ИТШ. В дальнейшем анализировали признаки, косвенно свидетельствующие о вероятности развития данного осложнения: характер дебюта ВП, нарушения сознания, наличие одышки, цвет кожных покровов, артериальное давление (рис. 1). Для прогнозирования развития ОДН нами был разработан диагностический алгоритм (удостоверение на рационализаторское предложение №4453 ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», 10.04.2009), согласно которому на первом этапе выявляли клинические признаки наличия или отсутствия этого осложнения. Затем были проанализированы маркёры, косвенно свидетельствующие о возможности развития ОДН в ходе заболевания и степени её выраженности. В алгоритме были учтены следующие признаки: выраженность лихорадки, физикальная картина над поражёнными сегментами лёгкого, гемодинамические показатели, а также данные рентгенологического исследования органов грудной клетки (рис. 2). В процессе лечения больного дополнительно оценивали характер течения патологического процесса по клинической картине и изменениям локального статуса над зоной поражения по данным физикального обследования больного. Было отмечено, что вероятность развития ОДН зависит от динамики заболевания. Одним из осложнений ВП бывает ОПН, причём в 90% случаев причиной её развития становится ИТШ. При преренальной ОПН, обусловленной расстройствами общей циркуляции, функции почек полностью сохранены. Вместе с тем, нарушение гемодинамики и уменьшение объёма циркулирующей крови приводят к почечной вазоконстрикции, снижению почечного кровотока и развитию азотемии. При длительно сохраняющихся нарушениях гемодинамики преренальная ОПН может переходить в ренальную. Таким образом, это осложнение представляет реальную угрозу для жизни больного ВП. Кроме того, оно способствует присоединению других осложнений заболевания и увеличению сроков лечения. Мы предлагаем при поступлении пациента в госпиталь использовать лечебно-диагностический алгоритм развития ОПН (удостоверение на рационализаторское предложение №4455 ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», 10.04.2009). При поступлении больного необходимо оценить клинические признаки наличия или отсутствия ОПН, а затем провести анализ маркёров, косвенно свидетельствующих о возможности развития данного осложнения и степени его выраженности. В предложенном алгоритме учитывали следующие признаки: нарушения сознания, выраженность лихорадки, гемодинамические показатели. Кроме того, обращали внимание на наличие симптомов, характерных для ИТШ. При его выявлении также учитывали динамику устранения синдрома острой недостаточности кровообращения в ходе противошоковых мероприятий (рис. 3). В зависимости от наличия или отсутствия риска развития ОПН была скорректирована антибактериальная терапия: исключены препараты, обладающие выраженным нефротоксическим действием, в том числе аминогликозиды и цефалоспорины. Внедрение в работу приёмного, инфекционного и пульмонологического отделений госпиталя разработанных алгоритмов прогнозирования развития ИТШ, ОДН и ОПН у больных ВП позволило существенно уменьшить количество данных осложнений заболевания (табл. 1). ИТШ был диагностирован у 8,8% больных группы сравнения и 3,7% больных основной группы (р <0,05), ОДН - у 43,1% больных группы сравнения и 19,5% больных основной группы (р <0,05). ОПН была диагностирована только в группе сравнения (0,6%), в то время как среди больных основной группы данного осложнения выявлено не было благодаря эффективному прогнозированию ИТШ и принятым мерам профилактики. Эффективность алгоритма прогнозирования ИТШ составила 90,8% при чувствительности 91,8%, специфичности 89,7% и точности 94,5%. Эффективность алгоритма прогнозирования ОДН составила 91,3% при чувствительности 94,1%, специфичности 88,5% и точности 96,2%. Эффективность алгоритма прогнозирования ОПН составила 90,7% при чувствительности 90,7%, специфичности 90,8% и точности 95,1%. ВЫВОДЫ 1. Предложенные диагностические алгоритмы помогают практикующему врачу, в том числе и на этапе первичного звена здравоохранения, в ранние сроки заподозрить возможность развития потенциально смертельных осложнений у больного внебольничной пневмонией. 2. Использование предложенных алгоритмов позволит своевременно корректировать лечебно-диагностическую тактику, более эффективно решать вопросы транспортировки больного, определять показания для госпитализации, в том числе в отделение реанимации и интенсивной терапии, что приведёт к улучшению результатов терапии внебольничной пневмонии. МАЛАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА Постепенное начало заболевания Сознание ясное Кожа физиологической окраски, гиперемия кожи лица Частота дыхания нормальная Артериальное давление нормальное Отчётливая позитивная динамика в состоянии больного < < < КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА < < < < < < < < Артериальное давление умеренно сниженное Частота дыхания от 20 до 28 в минуту Оценка физикальных данных и общего самочувствия больного в процессе антибактериальной терапии < < ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА Внезапное начало заболевания Лёгкая эйфория или, наоборот, апатия, безразличие к происходящему Кожа бледная, с серо-зелёным оттенком < < < < Частота дыхания более 28 в минуту САД <90 мм рт.ст. и/или ДАД <55 мм рт.ст. Отрицательная динамика в состоянии больного, ухудшение самочувствия < < < < < < Рис. 1. Алгоритм прогнозирования развития инфекционно-токсического шока при пневмонии. САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление. Лихорадка до 38 °С Артериальное давление нормальное Умеренный лейкоцитоз Усиление сосудистого рисунка в пределах поражённого сегмента, инфильтрация части сегмента лёгкого МАЛАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Положительная динамика Рис. 2. Алгоритм прогнозирования развития острой дыхательной недостаточности при пневмонии. САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление. < < < < < < < < КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ < < < < Лихорадка до 38-39 °С Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево Артериальное давление умеренно сниженное Оценка объёма поражения лёгочной ткани по данным рентгенологического исследования лёгких Оценка физикальных данных и общего самочувствия больного в процессе лечения < < < < < < < < < Лихорадка выше 39 °С Лейкоцитоз более 20×109/л или лейкопения менее 4×109/л, токсическая зернистость ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ САД <90 мм рт.ст. ДАД <55 мм рт.ст. Отрицательная динамика Долевое гомогенное затемнение либо полисегментарное поражение лёгочной ткани. Наличие выпота в плевральной полости < < < < < < НЕТ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА Сознание ясное Лихорадка до 38 °С Пульс до 90 в минуту Артериальное давление нормальное Рис. 3. Алгоритм прогнозирования развития острой почечной недостаточности при пневмонии. САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление. НИЗКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ < < < < < < < < КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА заболевания < < < Лёгкая эйфория Лихорадка до 38-39 °С Пульс до 100 в минуту Артериальное давление умеренно сниженное Противошоковые мероприятия эффективны < < < < < < < < ЕСТЬ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК < ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Спутанность сознания Лихорадка выше 39 °С Пульс более 100 в минуту САД <90 мм рт.ст. и/или ДАД <55 мм рт.ст. Противошоковые мероприятия неэффективны < < < < < < Таблица 1 Частота осложнений внебольничной пневмонии Осложнение Группа сравнения (n=782) Основная группа (n=1218) Абс. число % Абс. число % Инфекционно-токсический шок 69 8,8 45 3,7 Острая дыхательная недостаточность 337 43,1 238 19,5 Примечание: различия между показателями сравниваемых групп статистически значимы, р <0,05

Об авторах

Игорь Михайлович Борисов

1602-й окружной военный клинический госпиталь

Email: skbo@mail.ru

Татьяна Германовна Шаповалова

Саратовский государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы