Новокаиновая блокада чревных нервов при остром панкреатите

Аннотация

Острый панкреатит привлекает все большее внимание клиницистов как одно из тяжелейших заболеваний, распознавание и лечение которого часто сопряжены с большими трудностями (С. В. Лобачев, В. М. Воскресенский, Н. И. Лепорский, Н. Л. Стоцик и др.).

Полный текст

Большинство клиницистов придерживается классификации панкреатитов по С. В. Лобачеву, выделяя следующие формы: 1) обострение хронического рецидивирующего панкреатита, 2) острый отек поджелудочной железы, 3) геморрагический некроз железы, 4) гнойный панкреатит. Наблюдениями отдельных хирургов установлена возможность перехода одной из этих форм острого панкреатита в другие, поэтому не только клинически, но и патологоанатомически не всегда возможно их строго разграничить.

Наиболее постоянным клиническим признаком всех форм острого панкреатита является боль, интенсивная и длительная, появляющаяся внезапно. Иногда такому болевому приступу предшествуют кратковременные боли за несколько часов или дней. Для острого панкреатита характерна не только резко выраженная интенсивность боли, но и ее быстрое нарастание с момента возникновения, отсутствие волнообразных колебаний интенсивности болей и самостоятельного ее прекращения. Инъекции атропина и пантопона, как правило, не эффективны. По некоторым клиническим наблюдениям (Лагерлоф, Варшав, Ельман и др.), морфий нередко даже усиливает боли вследствие усиления спазма сфинктера Одди. Локализуются боли в глубине эпигастральной области, соответственно расположению поджелудочной железы. Характерны опоясывающие боли на уровне пупка, иррадиирующие в левую половину грудной клетки, между лопаток, за грудину, в правое плечо и т. п. Разнообразие иррадиации болей служит причиной диагностических ошибок, когда острый панкреатит принимают за холецистит, почечно-каменную болезнь, стенокардию, плеврит, невралгии и др. Обычно сила боли пропорциональна тяжести течения заболевания, однако встречаются и легкие формы с большой интенсивностью болевого синдрома.

С самого начала заболевания отмечается вздутие в верхнем отделе живота; здесь же определяется резчайшая болезненность при пальпации, нередко выражена болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (положительный симптом Мэйо-Робсона). Большинство клиницистов указывает на отсутствие мышечного напряжения при перитоните, возникающем вследствие острого панкреатита. Нередко отмечается поперечно-располагающаяся резистентность в надчревье (симптом Кёрте), реже — исчезновение пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского). Такие симптомы, как цианотичные пятна на животе (симптом Мондор-Тур- нера), резкий цианоз лица (симптом Лагерлофа), наблюдаются лишь в запущенных тяжелых случаях заболевания.

Частым симптомом острого панкреатита является рвота, возникающая одновременно с болью и повторяющаяся через небольшие промежутки времени (10—20 раз в сутки). Гипохлоремия в связи с обильной рвотой усугубляет тяжесть общего состояния. Обезвоживание организма проявляется заострением черт лица, сухостью кожи, сгущением крови с увеличением числа эритроцитов и лейкоцитов.

Парез кишечника с выраженным метеоризмом, задержкой газа и стула служит поводом для ошибочной диагностики, когда заболевание расценивается как одна из форм кишечной непроходимости. Наиболее грозным признаком острого панкреатита является шок, возникающий на высоте приступа болей. В таких случаях страдальческое выражение лица, цианотичная бледность, учащение пульса, падение АД, особенно при иррадиации болей за грудину, приводят к неправильному диагностированию стенокардии, инфаркта миокарда, что может привести к ошибочным лечебным мероприятиям с пагубными последствиями для больного.

Расстройство дыхания проявляется в значительном его учащении (до 30—40) и считается также одним из важных признаков заболевания. В большинстве случаев наблюдаются незначительный лейкоцитоз за счет нейтрофильных элементов, повышение температуры, падение диуреза.

Наконец, для острого панкреатита характерно своеобразное нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, констатируемое обнаружением в крови и моче повышенного количества диастазы (амилазы). Но необходимо подчеркнуть, что определять количество диастазы в моче следует по ходу заболевания повторно, сопоставляя результаты с динамикой заболевания, без чего возможна неправильная оценка диастазурии. Так, при тотальных некрозах поджелудочной железы диастаза мочи держится на нормальных цифрах. Наоборот, при некоторых других заболеваниях (флегмона желудка, тяжелые формы пневмонии и др.), а также после применения препаратов, вызывающих спазм сфинктера Одди (морфий, кодеин и др.), диастаза мочи может быть повышенной. Поэтому необходимо проводить полное клиническое исследование больного и сопоставлять степень диастазурии со всеми клиническими симптомами.

При наиболее легкой форме острого панкреатита, остром отеке поджелудочной железы большинство хирургов рекомендует консервативное лечение, в то время как при некротических процессах в поджелудочной железе имеются расхождения во взглядах. Одни хирурги (Б. А. Петров и С. В. Лобачев, Б. С. Розанов и др.) при некрозах, как и при нагноениях, считают обязательным рассечение брюшины над железой, тампонаду и одновременное дренирование сальниковой сумки, другие (Л. Г. Гарвин, Е. К. Реймерс, Д. Н. Федоров, М. М. Сергеева, Н. И. Блинов, В. М. Воскресенский, Н. Н. Самарин и др.) опубликовали ряд работ о преимуществах консервативного лечения даже при некротических формах воспаления поджелудочной железы. В этих работах особо подчеркивается факт отрицательного действия операционной травмы при тяжелом шоковом состоянии больных. Последнюю точку зрения отстаивают и некоторые из зарубежных хирургов (Н. Е. Sternensen, R. В. Pfeffer, G. М. Saypol, Н. Doubilet, A. Szufrely, М., Mariafoldi; Philip Thorek, I. A. Thompson, I. R. Derrick, I. A. Probstein, R. A. loschi, H. T. Blumental, Schaffar- zick, F. Boes, N. Baker, Laurence Sidney Fallis).

В борьбе с шоком, как и вообще при консервативном лечении острого панкреатита, особое место занимает новокаиновая блокада. Ряд хирургов рекомендует поясничную новокаиновую блокаду (Г. М.. Новиков и А. Н. Новиков, С. Г. Рукосуев и К. Д. Тоскин, Л. И. Гарвин, Е. К. Реймерс и Д. Н. Федоров, Н. И. Блинов, Н. Л. Сто- цик, В. Л. Шумилкин и др.), другие — пенициллин-новокаиновую поясничную блокаду (Н. П. Шастин, А. М. Трофимов, Ф. Г. Власов и др.), третьи — ваго-симпатическую новокаиновую блокаду с двух сторон или только слева (М. И. Коломийченко, Г. Г. Караванов и А. Н. Ретвинский, В. В. Виноградов, А. А. Чернус и др.), четвертые — блокирование только блуждающего нерва (М. Keith a. I. A. Bouta, D. О. Ferris, Т. Е. Lyun, I. С. Cain, А. Н. Baggenstoss и др.), пятые — вещества, блокирующие передачу импульсов в симпатической нервной системе (Е. Drost, Г. С. Луценко), наконец, шестые — новокаиновую блокаду чревных ^нервов для ликвидации болей.

Применение новокаиновой блокады чревных нервов при остром панкреатите имеет свою историю, поскольку клиницистов давно интересовали чревные нервы в регуляции функции поджелудочной железы, особенно при остром ее воспалении. Начиная с 1931 г. рядом зарубежных хирургов применялась данная блокада при лечении острых панкреатитов и для дифференциальной диагностики (Ritter, Popper, L. J. Morse a. S. Achs, R. F. Bowers, K.'Klump, Wurma, Ph. Thorek, Тон-Тхат-Тунг, Хоанг-Су и Нгиен-Ван-Ван). Принципиально важно,,Ч1 о новокаиновая блокада чревных нервов применялась и применяется зарубежными хирургами не как средство патогенетической терапии, а лишь для ликвидации болей. Для этого употреблялись высокие концентрации новокаина (в 1—2%) в количестве 1—15 мл. При этом большинство из упомянутых авторов подчеркивает, что боли ликвидируются быстро, но лишь на короткий срок.

При изучении отечественной и советской литературы нам не удалось найти данных о применении новокаиновой блокады чревных нервов не только для лечения больных с точки зрения учения А. В. Вишневского и А. А. Вишневского о новокаиновой блокаде, но и для ликвидации болей. В своей диссертации К. Д. Тоскин пишет: «...Следует сказать, что паравертебральная новокаиновая блокада как лечебный и диагностический метод при острых панкреатитах еще совершенно не изучена. Никто, кроме Клюмпа, специально этим вопросом не занимался... В Советском Союзе, судя по литературным данным, блокада (чревных нервов—Г. Н.) совсем не применяется. Это следует, по-видимому, связать с большой сложностью ‘ и меньшей эффективностью (её — Г. Н.), по сравнению с поясничной новокаиновой блокадой».

С этим высказыванием автора мы не можем согласиться по следующим соображениям. Во-первых, нами с 1954 г. стала широко применяться новокаиновая блокада чревных нервов и симпатических стволов в клинике при воспалительных процессах брюшины и органов брюшной полости, а позднее и при острых панкреатитах (следует оговориться, что К. Д. Тоскин мог не знать о наших работах, так как ко времени написания его работы нами соответствующих сообщений еще не было опубликовано). Во-вторых, методикой выполнения данной блокады овладели все хирурги нашей клиники без каких-либо осложнений, и, следовательно, при правильном выполнении этот метод достаточно прост  и безопасен.

После специальных экспериментальных исследований на собаках, исходя из ра бот В. В. Мосина, нами с 1955 г. начато применение в клинике новокаиновой блокады чревных нервов и симпатических стволов при острых панкреатитах, однако не только для ликвидации боли, как это делалось другими авторами, а для патогенетической терапии в соответствии с концепцией А. В. Вишневского и А. А. Вишневского L Как известно, по концепции А. В. Вишневского и А. А. Вишневского только 0,25% раствор новокаина, введенный в количестве 60—120 мл, может оказать как слабый раздражитель патогенетически обоснованное лечебное воздействие на орган, пораженный воспалительным процессом и связанным с ним нарушением трофики.

Кроме важности технически правильного выполнения новокаиновой блокады, следует помнить еще одно обстоятельное указание А. В. Вишневского и А. А. Вишневского о том, что нельзя производить повторные блокады без достаточного интервала. При новокаиновой блокаде чревных нервов и симпатических стволов интервал перед ее повторением должен быть, по нашему мнению, 10—14 дней. Отрицательный результат блокады является противопоказанием к повторению ее больным острым панкреатитом.

Между тем ряд хирургов, применяя различные виды новокаиновой блокады (ваго-симпатическую, поясничную) для лечения больных острым панкреатитом, рекомендуют частое их повторение (К. Д. Тоскин, Н. П. Шастин, М. И. Коломийченко, П. А. Теппер и К. Г. Урбанюк, О. И. Бабаева, О. И. Кокурина и др.)- Вызывает удивление сообщение Г. Г. Караванова и А. Н. Ретвинского о лечении больных острым панкреатитом, где рекомендуется ваго-симпатическая новокаиновая блокада ежедневно в течение 3—6 дней. Следует иметь в виду, что назначение частых новокаиновых блокад, и особенно ежедневных, может привести и к гистопатологическим изменениям в ганглиях симпатической нервной системы (И. Я- Тихонин).

За последние годы мы наблюдали в клинике результаты применения новокаиновой блокады у 18 больных со следующими формами острого панкреатита (таблица 1 на стр. 35).

Тотчас же после установления диагноза 16 больным произведена новокаиновая блокада чревных нервов и симпатических стволов. У больных с обострением хронического рецидивирующего панкреатита и остром отеке поджелудочной железы блокада оказалась высокоэффективной, и все эти больные выздоровели. Из 7 больных с некротическими формами острого панкреатита результат блокады был хорошим при очаговом некрозе поджелудочной железы; при тотальных же ее некрозах эффекта не получено, и, несмотря на консервативные и оперативные вмешательства, этим больным, поступившим в тяжелейшем состоянии, жизнь спасти не удалось.

Таблица 1

-- №№ п/п	Ф. и.	Возраст	Пол	Диагноз		Время блокады чревных нервов с момента заболевания	Исход
				клинический	подтвер ждено операцией или секцией		выздоров ление	смерть от острого панкреа тита	смерть от других за болеваний
1	П. А.	45	ж	Обострение хронического панкреатита	_	1 день	। +	—	_
2	Б А	66	м	Очаговый некроз		2 дня	+	1	—
3	Т. А.	49	м	Послеоперационный острый отек	—	2 дня	+	—	—
4	Г. В.	50	м	Очаговый некроз	+	1 день	+	—	—
5	Л. X.	1 57	ж	Острый отек железы	—	1 день	+	—	—
6	Д. А.	44	ж	Обострение хронического панкреатита	—	2 дня	+	—	—
7	Ц. А.	31	м	Обострение хронического панкреатита	—	4 дня	+	—	—
8	Ч. А.	42	ж	Обострение хронического панкреатита	—	1 день	4-	—	—
9	М. А.	50	м	Послеоперационный тотальный некроз	+	6 дней	—	—	—
10	Е. А.	53	ж	Послеоперационный очаговый некроз	+	1 день	1,	—	+
И	Б. А.	49	ж	Тотальный некроз железы	+	3 дня	_	+	_
12	В. Г.	25	м	Обострение хронического панкреатита		1 день	+	—	—
13	М. Г	70	ж	Острый отек железы	—	1 день	+	—	—
14	Н. А	62	ж	Послеоперационный тотальный некроз	+	—	—		—
15	X. Г.	44	ж	Острый отек железы	+	Поясн. бл.	Д-	—	_
16	В. М	71	ж	Очаговый некроз	+	1 день	_	+	—
17	И. X	46	ж	Острый отек железы	+	1 день	+	—	—
18	Г. Ф	58	ж	Острый отек железы		2 дня	+	—	—

Для иллюстрации приводим две выписки из историй болезни.

Б-ной Б., 66 лет, поступил 23/11-56 г. экстренно с диагнозом «острый аппендицит» на третий день заболевания. Два дня назад поел жирного гуся, через несколько часов после этого возникли резкие боли опоясывающего характера в верхнем отделе живота. Появились рвота 10—12 раз в сутки, икота. Больной в таком состоянии пробыл дома. Через день состояние значительно ухудшилось, и больной поступил в клинику. При поступлении больной в вынужденном положении — лежа, губы цианотичны, пульс ПО, ослабленного наполнения, живот в верхнем отделе резко вздут, напряжение брюшных мышц отсутствует, но выражен симптом Кёрте. Дыхание 48. Лейкоцитоз 9 200. Заподозрен острый панкреатит. Исследование мочи на диастазу показало 1 024 ед. по Вольгемуту. Диагноз — очаговый некроз поджелудочной железы. Произведена новокаиновая блокада чревных нервов и симпатических стволов, после которой боли стали постепенно исчезать, рвота прекратилась на другой день, пульс и дыхание пришли к норме. 24/11-56 г. диастаза мочи — 128 ед. Через 3 дня больной выписан из клиники на амбулаторное лечение. Рекомендовано при появлении болей срочно обращаться в клинику, но больной больше за помощью не обращался.

Б-ная Б., 49 лет, поступила 13/Ш-59 г. из терапевтического отделения, где она была более двух суток под наблюдением с диагнозом «острый холецистит», «динамическая кишечная непроходимость». Больная при поступлении в тяжелейшем состоянии, выраженный цианоз пальцев рук и нижних конечностей, пульс—134, живот резко вздут, болезненность в эпигастральной области и в области печени, край которой выступал из-под реберной дуги на 6 см. Желчный пузырь не пальпировался. Поставлен диагноз «острый холецистит», но на операцию в таком тяжелейшем состоянии дежуривший опытный хирург не мог решиться. Была произведена двусторонняя новокаиновая блокада чревных нервов и симпатических стволов, так как не представлялось возможным исключить воспалительный процесс и в поджелудочной железе. Вскоре после блокады боли исчезли, отошли газы, живот стал мягким, был 4 раза стул. Облегчение состояния успокоило врачей. Больная поступила вечером, а 14/1 П-59 г. в 4 ч. утра появилась резко прогрессирующая желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, падение сердечно-сосудистой деятельности. В 8 ч. утра предпринята операция, так как состояние было очень тяжелым. Во время разреза тканей брюшной стенки под местной инфильтрационной анестезией больная умерла. На вскрытии — тотальный некроз поджелудочной железы, острая дистрофия печени; желчный пузырь без признаков воспаления и без конкрементов.

Очевидно, у больных тотальным некрозом поджелудочной железы новокаиновая блокада чревных нервов и симпатических стволов не ведет к выздоровлению, хотя и облегчает их состояние, ликвидируя болевой синдром или значительно его снижая. В таких случаях единственный путь к спасению больного — оперативное вмешательство с выполнением перед операцией новокаиновой блокады чревных нервов и симпатических .стволов.

Приведенными наблюдениями мы ни в коей мере не противопоставляем метод новокаиновой блокады оперативному вмешательству у больных деструктивными формами острого панкреатита и различными его осложнениями. Однако мы рекомендуем возможно раннее применение новокаиновой блокады чревных нервов и симпатических стволов как весьма эффективный метод лечения при остром панкреатите, учитывая, что более легкие его формы встречаются в 75—85% случаев этого заболевания (Б. А. Петров и С. В. Лобачев, Л. И. Гарвин, Е. К. Реймерс и Д. Н. Федоров и др.).

¹ Техника и эффективность блокады описаны И. В. Домрачевым, Д. Ф. Благовидовым и др.