Effect of sizes and functional characteristics of the left auricle on the peculiarities of the course of auricular fibrillations

L. A. Leshchinsky; Лещинский Л. А.; E. E. Tyulkina; Тюлькина Е. Е.; E. V. Guseva; Гусева Е. В.; E. N. Dobriyan; Добриян Е. Н.; I. V. Minakov; Минаков И. В.

doi:10.17816/kazmj63423

Влияние размеров и функциональных характеристик левого предсердия на особенности течения фибрилляции предсердий

Авторы: Лещинский Л.А.¹^,2, Тюлькина Е.Е.¹^,2, Гусева Е.В.¹^,2, Добриян Е.Н.¹^,2, Минаков И.В.¹^,2
Учреждения:
1. Ижевская государственная медицинская академия
2. Клинический кардиологический диспансер
Выпуск: Том 79, № 1 (1998)
Страницы: 16-18
Раздел: Статьи
Статья получена: 15.03.2021
Статья одобрена: 15.03.2021
Статья опубликована: 15.01.1998
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/63423
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj63423
ID: 63423

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Проблема фибрилляции предсердий (ФП), или мерцательной аритмии, длительное время была областью особых научных и клинических интересов проф. Л.М. Рахлина, являющегося, без всякого преувеличения, одним из классиков учения о мерцательной аритмии. Его идеи до сих пор питают современную теоретическую аритмологию.

Ключевые слова

Казанский медицинский архив

Полный текст

В литературе широко дискутируется вопрос о важности размеров левого предсердия (ЛП). ФП может возникать при нормальных размерах обоих предсердий [1]. Критический порог увеличения предсердий имеет значение, по данным большинства авторов, при затянувшихся эпизодах аритмии и постоянной форме [2]. В связи с этим многие авторы расходятся во мнениях относительно лечебной тактики при различной степени атриомегалии [1—3]. Решение вопроса о целесообразности купирования ФП при нормальных и увеличенных переднезадних размерах ЛП и явилось целью настоящей работы.

Мы наблюдали 313 больных с ФП (211 мужчин и 102 женщины) в возрасте от 20 до 72 лет (в среднем 53,4±8,6). ИБС диагностирована у 47,2% больных, ревматические пороки сердца — у 18,6%, дилатационная кардиомиопатия — у 8,6%, гипертрофическая кардиомиопатия — у 8%, постмиокардитический кардиосклероз — у 5,8%, не выявлены причины ФП У 11,8%. Длительность аритмического анамнеза варьировала от впервые возникшего приступа до 22 лет (в среднем 9,3±3,8 года). Продолжительность анализируемого эпизода ФП колебалась от 20 минут до 2 лет. У 62 больных (1-я группа) был применен новокаинамид внутривенно струйно на 0,9% растворе хлорида натрия до максимальной дозы, равной 1500 мг. 2-ю группу составили 53 пациента, которым для купирования ФП вводили кордарон внутривенно струйно до максимальной дозы 450 мг. В 3-ю группу вошли 45 больных с ФП, у которых в качестве купирующего средства был использован дизопирамид перорально одномоментно в дозе 300 мг и через час после этого при отсутствии эффекта еще 200 мг. 43 пациента 4-й группы с целью восстановления синусового ритма получали хинидина сульфат внутрь по схеме: первый одномоментный прием — 0,4 г, последующий ежечасный прием — 0,2 г до восстановления ритма или максимальной дозы, равной 2 г. В 5-ю группу вошли 43 пациента с ФП, получавших 70 мг гидрохлорида пропафенона (ритмонорм “Knoll”) внутривенно струйно. У 67 больных с целью восстановления синусового ритма была применена наружная электроимпульсная терапия (6-я группа) по общепринятому методу.

Размеры ЛП определяли по результатам эхокардиографии в М- и В-режимах на аппарате «Sonos-500» датчиком 2,5 МГц при ФП и через 3, 7, 14 и 30 суток после восстановления синусового ритма. Механическую функцию ЛП оценивали по скоростям А- и Е-волн и замедлению потоков А и Е в 1, 3, 7, 14, 30-е сутки после успешной кардиоверсии.

Таблица 1.Эффективность купирующей антиаритмической терапии в зависимости от исходных размеров ЛП по данным ЭхоКГ

Группы больных	Переднезадний размер ЛП, мм
Группы больных	23-30	31-40	> 41
1-я	$\frac{22}{11 (50 %)}$	$\frac{17}{9 (52, 9 %)}$	$\frac{23}{10 (43, 5 %)}$
2-я	$\frac{11}{7 (63, 6 %)}$	$\frac{19}{11 (57, 9 %)}$	$\frac{23}{16 (69, 6 %)}$
3-я	$\frac{14}{6 (42, 9 %)}$	$\frac{15}{6 (40 %)}$	$\frac{16}{7 (43, 8 %)}$
4-я	$\frac{7}{6 (85, 7 %)}$	$\frac{23}{18 (78, 3 %)}$	$\frac{13}{11 (84, 6 %)}$
5-я	$\frac{9}{4 (44, 4 %)}$	$\frac{16}{6 (37, 5 %)}$	$\frac{18}{7 (38, 9 %)}$
6-я	$\frac{14}{13 (92, 9 %)}$	$\frac{21}{17 (80, 9 %)}$	$\frac{32}{30 (93, 8 %)}$
Итого	$\frac{77}{47 (61 %)}$	$\frac{111}{67 (60, 4 %)}$	$\frac{125}{81 (64, 8 %)}$

Примечание. В числителе — число больных, у которых был применен препарат, в знаменателе — число больных, у которых был восстановлен синусовый ритм.

Таблица 2. Связь переднезаднего размера ЛП с длительностью эпизода ФП (М±m)

Длительность эпизода ФП	Размер ЛП, мм	Р
До 24 ч (12,2±0,4 ч)	37,4±0,8	1:2> 0,05 1:3> 0,05 1:4 <0,05 1:5 <0,01
24-48 ч (34,8±0,5 ч)	38,9±0,9	2:3> 0,05 2:4> 0,05 2:5> 0,05
48 часов—7 сут (105,7±3,6 ч)	39,0±0,9	3:4> 0,05 3:5> 0,05
8 сут — 30 сут (18,1±1,0 сут)	40,5±1,0	4:5> 0,05
Более 30 сут к(11,4±1,7 мес)	41,8±1,2

В результате проведения купирующей антиаритмической терапии и ЭИТ синусовый ритм удалось восстановить у 195 (62,3%) человек, при этом эффективность терапии не зависела от величины переднезаднего размера ЛП (табл. 1). Достоверно показано, однако, что сама по себе ФП, затянувшаяся на 30 суток и более, приводит к статистически достоверному увеличению ЛП (табл. 2). По-видимому, атриомегалию нельзя считать противопоказанием для восстановления синусового ритма при ФП, однако при ее сочетании с тяжелыми декомпенсированными органическими заболеваниями сердца купирование ФП можно считать нецелесообразным, так как удержание синусового ритма становится в этих случаях почти невозможным.

Кроме того, только у лиц с атрио- мегалией выявлена неоднозначность ответа центральной гемодинамики на введение антиаритмических препаратов и ЭИТ в зависимости от исхода терапии. Мы восстанавливали ритм ЭИТ у 28 человек (средний размер ЛП — 45,6±3,2 мм) и у 27 (ЛП — 44,9±1,7 мм) внутривенными инъекциями новокаинамида или кордарона. Оказалось, что при безуспешности терапии (5 — в группе ЭИТ и 7 — в группе медикаментозной кардиоверсии) достоверных изменений фракция выброса ЛЖ не претерпевает. Если же ФП купируется, то в 6-й группе ФВ снижается с 50,7±1,3% до 45,8±0,8% (Р <0,002), в группе медикаментозной кардиоверсии — с 53,7±2% до 41,4±3,2% (Р<0,002). К 3-м суткам СР показатели возвращаются к исходному значению.

Различны и воздействия антиаритмического препарата и ЭИТ на темпы восстановления механической систолы ЛП [3, 4]. Наши данные подтверждают именно это мнение. У 27 больных с ФП (8 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 37 до 69 лет синусовый ритм был восстановлен путем введения 1000 — 1500 мг новокаинамида внутривенно. У 33 больных с ФП (13 мужчин, 20 женщин) в возрасте от 38 до 70 лет СР восстановлен путем наружной ЭИТ. В 1, 7, 30-е дни после купирования ФП у всех пациентов выполнена трансторакальная допплерэхокардиография (ЭхоКГ) с определением переднезаднего размера ЛП (в см), скорости трансмитрального потока — волн А и Е (в см/с) и скорости замедления потока Аз и Ез (в см/сек2). Результаты представлены в табл. 2 и 3.

Как видно из табл. 3, восстановление механической систолы ЛП после медикаментозной кардиоверсии Н происходит медленнее и менее выражено количественно, чем после ЭИТ. Однако известны и другие результаты. Так, волна А, измеренная через 4 часа после восстановления СР ЭИТ, равнялась 16,3 см/с [3]. В группе больных с медикаментозным восстановлением СР этот показатель через 4 часа составил 44,5±23,4 см/с.

Восстановление механической систолы ЛП

Время после кардиоверсии
Параметры	1-й день		7-й день		30-й день
волн	ЭИТ	Н	ЭИТ	Н	ЭИТ	Н
Е-волна	0,75±0,01	10,78±0,13	0,8±0,16	0,79±0,16	0,8±0,11	0,79±0,14
А-волна	0,36±0,13	0,36±0,14	0,59±0,2*	0,44±0,14	0,64±0,1*	0,5±0,13
Ез-волна	11,3±2,7	10,8±2,0	10,3±1,7	10,9±2,7	10,3±2,3	10,4±2,1
Аз-волна	3,8±1,8	4,1±1,5	5,1±1,8*	4,4±2,0	6,03±1,73	5,2±1,5

* Р <0,05

Выравниваются (статистически) эти показатели через один и более месяца сохранения СР (62,2± ±19,1 см/с после ЭИТ и 62,5±15,4 см/с — после фармакотерапии). Обращает на себя внимание тот факт, что темпы восстановления эффективной систолы ЛП выше после применения медикаментов, чем после ЭИТ.

Однако А. Navasio еt а1. [4] считают, что дисфункция ЛП после восстановления СР не зависит от метода, которым ритм был восстановлен (электрическая или фармакотерапевтическая кардиоверсия). «Оглушенное» ЛП — это результат смены ритма (ФП на СР), но не следствие прямого эффекта внешнего воздействия. Доказательством данного высказывания являются приводимые авторами данные по величине волны А, которая равнялась 44±11 см/с после ЭИТ и 44±12 см/с после медикаментозной кардиоверсии.

Существование и в настоящее время противоречивых суждений в ряде кардиологических клиник и центров делает весьма актуальным изучение различных аспектов восстановления механической функции ЛП и требует дальнейшего накопления фактического материала.

Таким образом, результаты исследования показали, что атриомегалия, являясь, по-видимому, фактором поддержания, а не возникновения ФП как единственный показатель не служит противопоказанием для восстановления синусового ритма. Однако размер ЛП необходимо учитывать при выборе метода купирования ФП (медикаментозно или ЭИТ).