Механизмы конверсионных, соматоформных и психосоматических расстройств во взрослом и детско-подростковом возрасте

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Конверсионные, соматоформные и психосоматические расстройства остаются объектом изучения на протяжении многих лет. Если грубые конверсионные расстройства были распространены среди пациентов в XIX веке, то соматоформные и психосоматические — больше в XX веке. Не утеряли они своей актуальности и в настоящее время, о чём свидетельствует всё возрастающее количество научных исследований [1, 2]. Однако нередко эти понятия сливаются в едином невротическом регистре, не отделяясь друг от друга, не дифференцируясь в отдельные нозологические единицы.

Механизмы возникновения данных расстройств сложны, так как они ситуационно обусловлены, личностно детерминированы, накладываются на «вегетативную органику», исходят из непрозрачной сферы подсознания человека, формируются из глубин этнокультуральных, религиозных и родительско-семейных отношений.

Соматоформные расстройства могут быть самостоятельными, представленными в разделе «психиатрия» международных классификаций болезней, но нередко они усложняются переходом в психосоматические с подтверждёнными сомато-органическими нарушениями, а потому в данном разделе не отражёнными. Компромиссным является «соматический дистресс-синдром», принятый в Международной классификации болезней 11-го пересмотра [3]. Поликонцептуальность конверсионных, соматоформных и особенно психосоматических расстройств отражается в обилии концепций, гипотез и теорий (здесь они выступают как синонимы, так как являются предположительными, требующими дальнейшего изучения и доказательства).

Ещё более непростая картина данной патологии в детско-подростковом возрасте. Педиатры бьют тревогу в связи с увеличением так называемой группы «ЧБД» — «часто болеющих детей», отмечая, что в большинстве случаев не удаётся выявить органических, инфекционных и других этиологических факторов. Необъяснимые с медицинской точки зрения расстройства у детей оценивают как соматоформные расстройства, на возникновение которых большое влияние оказывают семейные отношения [4]. Соматоформные расстройства у детей и подростков — это отдельный раздел научных исследований [5, 6].

Боли, которые проявляются у пациентов в любом возрасте, не имеющие чёткой причины, неврологической и даже психовегетативной составляющей наиболее показательны в плане низкой доказательности подобных расстройств. Некоторыми авторами они отнесены к категории либо «психогенных болей», либо «идиопатических болей», между которыми проведена дифференциация [7]. И если психогенные боли интерпретируют как истеро-конверсионные, то идиопатические боли относят к соматоформным проявлениям. В отношении болевых расстройств идут споры: причислять ли их к соматоневрологической патологии или оставить в рубрике классификации психических расстройств [8].

Устойчивую актуальность проблематике придаёт совмещение теоретических аспектов с клиническими, поэтому данные расстройства приводят к необходимости междисциплинарного взаимодействия, проведения психологического и психиатрического консультирования. Следует отметить, что нередко специалисты действуют раздельно, в соответствии с профессиональной ориентацией. Вместе с тем то, что для психологов бывает «азбукой психологии», дидактической обыденностью, для практикующих психиатров может представлять теоретический интерес, и наоборот, клиническая составляющая обогатит гипотетически-концептуальное содержание работы самих психологов.

Многопрофильность тематики выражается в том, что большинство пациентов с подобными нарушениями лечат терапевты (кардиологи, гастроэнтерологи, ревматологи), врачи-интернисты (неврологи, гинекологи, урологи), а в детском возрасте — педиатры. Эти категории специалистов представляются целевыми в плане осведомлённости о механизмах наблюдаемой патологии. Наконец, облигатную группу составляют практикующие психотерапевты. Встаёт вопрос о проведении индивидуальной психотерапевтической работы, в которую входят телесные практики [9], танцевальная, театральная терапия [10], традиционные виды арт-терапии [11].

Как известно, осознание — первый шаг к излечению, поэтому объектом психотерапии служат семьи как «носители симптома», и тогда речь идёт о длительной семейной психоаналитической, психодинамической интервенции. Однако её проведение ограничено рядом условий: узкой специализацией, необходимостью квалификации и опыта, малочисленностью психологов данного направления, невозможностью проведения в условиях диспансеров. Рациональная когнитивно-дидактическая психотерапия с представлением материалов о механизмах наблюдаемой патологии, их особенностях во взрослом и детско-подростковом возрасте служит одной из наиболее оптимальных и доступных форм «психотерапии осознания» [12].

ФРАГМЕНТЫ ИСТОРИИ ИЗУЧЕНИЯ КОНВЕРСИОННЫХ И СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ

Ещё в 1895 г. Зигмунд Фрейд дал определение конверсионных расстройств, понятное для современной психиатрии. В своей работе «Исследования истерии» он писал: «Эмоция, которая не могла быть выражена, оказывалась превращённой в физический симптом, представлявший собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом возможных последствий» [13].

Из этого выделяются следующие облигатные критерии: невозможность или неспособность выразить эмоцию прямым путём, её блокировка из-за страха последствий, трансформация аффекта в физический эквивалент, неосознанность данного процесса. Конверсия, как перевод психического конфликта в соматический, проявляется на макроорганном уровне. Видимая и демонстративная, продиктованная громким требованием человека о помощи либо тихим намёком на внимание, нередко таящая в себе ярость и эгоизм, мщение и наказание, неистребимое желание и неспособность на осознанном уровне от него отказаться — вот неполная характеристика конверсии.

Психика выполняет подсознательный императив в силу своей инфантильной внушаемости и, по описанию автора, демонстрирует нарушения двигательной сферы в виде псевдопарезов и псевдопараличей, указывающих на неосознанный отказ совершать нежелательные моторные акты. (Случай «Анны О.» стал классикой психоанализа, воплотив в себе ведущие психологические явления символизации, сопротивления, переноса и яркую конверсию в пограничную психопатологию.) Позволяя пациенткам вновь пережить и описать невротическую травму, Зигмунд Фрейд и Йозеф Брейер способствовали выведению её из глубин подсознания [13].

Несколько иная концепция возникновения соматоформных расстройств представлена Зигмундом Фрейдом в работах «Защитные психоневрозы» (1894) и «Об основании для выделения в неврастении определённого симптомокомплекса в качестве самостоятельного “невроза тревоги”» (1895) [14, 15]. Симптомы расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой деятельности, проявляющиеся в виде внезапной потливости, головокружения, одышки, дрожи, метеоризма, диареи, позывов на мочеиспускание, могут быть эквивалентом приступа тревоги. Роль «вегетативной органики» очевидна, так же как и значение эмоциональной сферы, запускающей каскад подобных проявлений тревоги, паники и страха. Это была другая конверсия — перехода аффекта в вегетатику, носившего функциональный характер, однако при длительной истории подобных нарушений возникало более устойчивое расстройство, обозначенное «психосоматическим».

Вместе с тем между понятиями «конверсионные расстройства» и «соматоформные расстройства» никогда не стояло знака равенства. E.D. Wittkower (1935) в своей монографии «Воздействие эмоций на соматические функции» разделил их согласно различным механизмам возникновения, исключив истерическую конверсию из категории психосоматических нарушений, но включив туда соматоформные расстройства — «органные неврозы» [16]. Однако «некоторые проблемные и дискуссионные вопросы психосоматических соотношений соматоформных расстройств с позиции клинической психиатрии» всё ещё остаются [17].

Следует отметить, что термин «психосоматика» был определён столетием ранее фрейдовских концепций и принадлежал немецкому психиатру J.C.A. Heinroth [18]. Вероятно, автор исходил из затянувшего спора древнегреческих философов о приоритете «тела», согласно школе анатомов Книдоса, и «духа», согласно школа психиков Гиппократа. Впрочем, спор «психиков» и «соматиков» идёт до сих пор [19]. Однако именно Зигмунд Фрейд с его мировой презентацией своих научных воззрений смог дать толчок многочисленным концепциям, теориям и гипотезам возникновения этих нарушений.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ СОМАТОФОРМНЫХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Макросоциальные концепции соматоформных расстройств отдают приоритет этнокультуральным и религиозным факторам [20]. Замечено, что в китайском языке довольно скуден набор слов, способных описать переживания; эмоционально-насыщенных терминов, которые могли бы выразить тоску, апатию, оттенки настроения. Соответственно, жалобы на аффективное неблагополучие вследствие невозможности передать их словами сменяются соматическим и вегетативным эквивалентом — депрессивные расстройства трансформируются в соматоформные. Вероятно, это обстоятельство объясняет многовековое развитие специфической восточной фармакотерапии (биоактивные добавки), телесной терапии в виде акупунктуры (иглоукалывание), мануальной терапии (массаж) взамен западной психотерапии — лечения словом.

Ортодоксальное воспитание с запретом проявления чувств, рестриктивные каноны религиозного фундаментализма любого вида, культивирующие эмоциональную закрытость, также способствуют психосоматизации в качестве выхода эмоций через тело из-за отсутствия вербализации аффекта. Макросоциальные механизмы соматоформных расстройств универсальны независимо от возраста — взрослого или детско-подросткового, создавая архетипический пласт культурально-религиозного реагирования на конфликтные ситуации [21].

Микросоциальные концепции соматоформных расстройств касаются внутрисемейных факторов — моделей воспитания, особенно в раннем возрасте. Чрезмерное внимание к проблемам здоровья ребёнка, гиперопека и создание «образа больного», несомненно, имеют глубоко психологический, а порой и психоаналитический смысл. В нём отражаются неосознанное стремление к мягкому доминированию, опасения отделения от родительского объекта, страх родителей проявления самостоятельности детей, попытки решения за их счёт интерперсональных супружеских проблем, незавершённых конфликтов с собственными родителями. В этих случаях родители удерживают ребёнка в «психологической люльке» либо чрезмерной тревогой, либо немым призывом к подчинению.

«Families who somatize» — так обозначена психосоматогенная семья [22]. Чрезмерная семейная интегрированность и гиперпротекция, отсутствие гибкости во взаимоотношениях и социальная ригидность, игнорирование личных потребностей и культивирование зависимости, преувеличенная забота как инструмент отвлечения внимания от семейных противоречий и страх конфликтов, использование «психосоматического симптома» как регулятора отношений, закрытые контуры — всё это определяет психологический портрет подобных семей [23]. В них возможны различные типы отношений — связывание, отвержение, делегирование, которые также бывают дисфункциональными и «ждут» своего семейного психолога и психотерапевта для выявления истоков возникновения вторичной патологии [24].

В научной литературе большую роль придают матери, симбиотически связанной со своим ребёнком и обозначенной «психосоматической». Она характеризуется доминированием, авторитарностью, чрезмерной вовлечённостью, тревожностью и/или враждебностью, навязчивостью и/или требовательностью. Возникает схожее понятие «невротической матери» с высоким уровнем личностной тревоги, которая вынужденно подавляется, но «оправданно» проецируется на ребёнка [25].

Доминирующая мать, согласно «Концепции борьбы за своё тело» P. Kutter, может мешать ребёнку «овладеть своим телом», оказывая ему слишком большое внимание. Отношение к чужому телу как к своей собственности — одна из форм контроля и доминирования, однако полное игнорирование и оставление его без внимания также может блокировать нормальное сбалансированное взаимоотношение ребёнка со своим телом. Автор известных работ по психоанализу уделяет ведущую роль психологии бессознательного в подобных процессах [26].

«Концепция сепарации и индивидуации» М. Mahler указывает на стремление матери к нескончаемому «симбиотическому единству» с ребёнком, отвержение ею неизбежной сепарации, что противоречит закономерной динамике процессов развития. Чрезмерное психологическое слияние с фигурой ребёнка приводит к дальнейшей слабости Эго-структур и может лежать в основе его психосоматизации [27].

Вопрос родительского доминирования ещё раз подчёркивается в «Концепции нарушения симбиоза» G. Ammon [28]. Идеализация образов матери и ребёнка, соответственно завышение требований, установление жёсткого контроля над опекаемым объектом, навязывание ему своих потребностей, восприятие его как беспомощного и нуждающегося в перманентной помощи — всё это характеристика воспитателя. Было выявлено, что подобный тип матерей реагирует лишь на телесные потребности ребёнка в случае его болезни, что мотивирует к демонстрации соматического недуга для получения хотя бы такого рода коммуникаций.

Известная «Концепция десоматизации — ресоматизации» M. Schur наиболее актуальна в любом возрасте, но у детей путь назад, к ресоматизации, значительно короче [29]. В этом периоде по мере роста и взросления психические и соматические процессы начинают разъединяться, до этого составляя единое целое на постнатальном возрастном отрезке. Происходит дифференциация, обозначенная как десоматизация. Однако при возникновении соматоформных расстройств (и будучи их возможной причиной) происходит ресоматизация — возврат к прежней психовегетативной, соматической и поведенческой модели.

Другой популярной концепцией соматоформных расстройств служит алекситимическая. По определению, впервые введённому P. Sifneos, «алекситимия — это неспособность выражать чувство словами». Главными в алекситимии были невозможность человека найти слова для описания чувств, предпочтение словам действий, утилитарность мышления, бедность фантазиями, суженность аффекта [30].

Алекситимия как базовый механизм соматизации распространяется на все возрастные группы, но именно в детстве её наличие становится важным условием развития соматоформной патологии вследствие возрастного физиологического недоразвития мыслительных, вербальных функций. Согласно этапности формирования психической сферы, представленной отечественными психиатрами [31, 32], словесная формулировка своих чувств в детско-подростковом возрасте возникает не сразу. Выделены следующие этапы развития психики: этап соматовегетативных проявлений (до 1 года), этап моторного функционирования (от 1 до 3 лет), этап аффективных и перцептивных проявлений (от 3 до 7 лет), этап поведенческих проявлений (от 7 до 12 лет), когнитивный этап (с 12 до 15 лет).

Соответственно до полного развития высшей сферы психической деятельности, дифференциации аффективной и когнитивной сфер, выходным каналом которых становится вербальный, довольно сложно ожидать осознанного словесного оформления своих жалоб на эмоциональные нарушения. При определённых условиях происходит накопление вербально неотработанных аффектов с их переходом в психосоматику.

Большое значение имеет ряд дополнительных факторов, способствующих алекситимии в детстве. Органическая патология в форме гипоксических родовых нарушений в вертебро-базиллярном бассейне, вовлечённость церебральных систем надсегментарного уровня, ретикулярно-лимбической формации, перинатальные травмы, многочисленные детские инфекции могут поддерживать дефицитарность мозга и способствовать алекситимии как составляющей соматоформных расстройств.

Кроме базового дефекта развития мозга у детей, который впоследствии по мере взросления может быть компенсирован, определённое воздействие оказывают внешние факторы, в частности научение, культивирование молчания в семье, жёсткое воспитание. Социализация в школе традиционно сопровождается требованиями следовать нормам поведения либо встречаемым в учебных заведениях буллингом со стороны одноклассников и учителей. Алекситимия в этих случаях развивается как приспособительная функция, порождающая соматоформное расстройство, которое избавляет ребёнка от сиюминутных эмоциональных страданий, но становится причиной перехода в долговременное соматизированное нарушение.

Возникает закономерный вопрос, если в детско-подростковом возрасте существуют сугубо физиологические ограничения вербализации негативного аффекта, почему не у всех возникают алекситимия и соматоформные расстройства? Ответ можно найти в «Концепции оператуарного мышления», в которой высказано предположение, что от соматических расстройств организм защищают психические процессы символизации переживаний, перехода реальных событий в область «грёз» [33]. Вероятно, именно перевод реальности в плоскость фантазий, столь часто происходящий в детско-подростковом возрасте, ослабляет силу травмирующего воздействия социума, и наоборот, отсутствие данного кордона способствует соматизации.

Известная теория стресса H. Selye указывает на его возможное участие в возникновении соматоформных расстройств [34]. Стресс был разделён на три категории — внутриличностный, межличностный, социальный. В последнем выделены финансовый, экологический, общественный, рабочий, семейный варианты, в полном объёме представленные у взрослого. В этом триггерном перечне стрессов в детском возрасте отсутствуют социальные. Исключение составляют семейные конфликты, развод родителей, их потеря. Спорным фактом остаётся наличие у ребёнка классического внутриличностного стресса в силу возрастной неразвитости личностных структур. Вместе с тем в подростковом возрасте в результате психологически детерминированных процессов становления Эго-структур особенно актуальными становятся межличностные, а потом и внутриличностные стрессовые факторы, которые могут запустить механизмы формирования соматоформных расстройств.

Психологическим травмам уделяют значительное место в объяснении соматизации у человека в любом возрасте, однако в детском это особенно значимо в силу их новизны. Ведущими «травмами детства» бывают разлука и дефицит любви, нанесение тяжёлого однократного либо постоянного оскорбления. Возникает явление, которое в психоанализе обозначают «потерей внутреннего объекта», что относится к одной из популярных концепций G. Engel и A. Schmale [35]. У детей отсутствие родительской любви — наиболее весомая причина переживаний, так как они тесно связаны с родительской фигурой на данном возрастном этапе, находясь на стадии симбиотического единства. Разлука с первичным любовным объектом может быть как реальной (помещение в дом ребёнка, интернат, детский дом), так и виртуальной — при незаинтересованности в ребёнке или отрицании его родителями. Психические расстройства возникают даже у покинутых родителями грудных детей, полностью отвечая определению «комплекса брошенности». Однако в этом возрасте довольно сложно отличить анаклитическую депрессию с соматическим фасадом от соматоформных расстройств у новорождённых.

Одним из частых психотравмирующих факторов бывает неправильное воспитание с принижением достижений ребёнка, неверием в его способности, мягким семейным буллингом. Негативные оценочные родительские суждения при неудачах — ёмкие и фиксирующиеся в сознании детей и подростков — нередко формируют состояние беспомощности, которое способствует возникновению соматоформных нарушений. «Концепция выученной беспомощности» — одна из немногих, которая имеет экспериментальное подтверждение [36]. И, хотя результаты экспериментов на животных неоднократно пересматривали и подвергали сомнению, логика «приобретённой беспомощности» у человека звучит весьма убедительно.

Связь между спецификой заболевания и личностными особенностями человека прослежена F.H. Dunbar — были выделены четыре «личностных профиля», которые несколько различаются у взрослых и детей. Так, во взрослом возрасте преобладают коронарный и гипертонический личностные профили, в детском — аллергический, для обоих возрастов — склонный к самоповреждениям [37].

Другая «Концепция реакции борьбы и бегства» W.B. Cannon ставит во главу угла неотреагированные эмоции ярости и страха. Невозможность ответить филогенетически древними реакциями агрессии либо бегства на стресс приводит к активации вегетативной нервной системы без последующей разрядки, что порождает соматизацию [38].

Во взрослом возрасте более актуальны вопросы социализации и подчинения морально-нравственным законам общества, проблемы эмоционального сдерживания для оптимальной адаптации. Уже сформированы высшие корковые функции контроля эмоций и поведения, которые ещё только проходят процесс созревания у детей, но постоянная вынужденность контроля без адекватного реагирования ложится тяжёлым бременем на вегетатику. Соответственно этот механизм формирования соматоформных расстройств более присущ взрослым. Однако по мере взросления ребёнка и перехода в подростковый период, накопления негативных эмоций, в результате болезненной социализации в учебном заведении, в условиях депремирующего воспитания в семье создаются условия соматизации застойного аффекта.

«Концепция специфических конфликтов» F. Аlexander [39], придающая основное значение их содержанию, актуальна как для взрослых, так и для детей, но с некоторой поправкой. Согласно ей, определённой соматоформной и психосоматической патологии соответствует определённая эмоция: желудочно-кишечным расстройствам в виде рвоты — эмоция отвращения, неприятия (словесная формула «тошнит от чего-то/кого-то»), расстройствам со стороны сердца — недостаток признания и любви (словесная формула «принимать близко к сердцу»). В детском возрасте содержательный аспект внешних конфликтов более простой, чем во взрослом (например, отсутствует понятие «неудовлетворённых карьерных амбиций»), соответственно желудочно-кишечная вегетатика активируется чаще и нагляднее, чем сердечно-сосудистая.

Автор также считал, что вид психосоматического расстройства находится в прямой зависимости от типа внутриличностного конфликта: оральная фиксация порождает голод и язвенную болезнь, анальная фиксация ведёт к колиту, неудовлетворённая потребность в ласке и прикосновениях проявляется в кожных заболеваниях, внутреннее напряжение и аутоагрессия находят выход в гипертонической болезни.

Отдельно следует упомянуть соматоформное болевое расстройство, которое одинаково часто встречается у пациентов любого возраста. Как уже было упомянуто выше, боль бывает универсальным симптомом в соматологии, неврологии, психиатрии, различаясь лишь по генезу — органическому и психогенному. Соответственно и концепции механизмов болевого расстройства характеризуются либо своей «органичностью», либо «психологизмом» [40].

Первая «органическая» концепция объясняет наличие боли механизмом условно-рефлекторного подкрепления, когда ожидание боли уменьшает болевой порог, усиливая глубину ощущений. Вторая концепция указывает на возможное закрепление рефлекса при длительно существующей боли, первоначально имеющей органическое происхождение в виде соматического или неврологического заболевания, с последующим формированием патологического стереотипа. Третья концепция фиксирует внимание на имманентно присущих человеку физиологических показателях — низкому порогу переносимости боли, когда любой физиогенный стресс воспринимается как боль [41]. Личностные особенности способствуют возникновению соматоформного расстройства согласно приведённым механизмам [42].

Психологические (психодинамические) концепции отдают приоритет «механизму вторичной выгоды» и скрытому содержанию симптома как способу достижения неосознаваемой цели. Боль как средство привлечения внимания, удержания любви, избегания нежелаемого, культивирования у окружающих чувства вины, управления близкими, придания смысла существованию, объяснения неудач — вот неполный перечень подсознательных истоков этого проявления. У детей школьного возраста демонстрация боли, часто напоминающая симуляцию, может возникнуть как страх перед предстоящими экзаменами, решением вопросов социализации, сменой жизненных стереотипов, что активирует вегетативные функции и способствует соматизированному реагированию.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОДИНАМИКИ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

В известной «Концепции двухэшелонной линии обороны» A.H. Mitscherlich [43] представлены патодинамика соматоформных расстройств, условия перехода с первой стадии психического преодоления конфликта на вторую стадию телесной защиты и соматизации. О. Кернберг добавил третью стадию перехода на психотический уровень, что справедливо лишь для части психозов, которым предшествовали «диатезы» и «соматозы». У данной концепции нет возрастных рамок, она универсальна для любого контингента пациентов. Впоследствии она была детально доработана.

Первый этап «соматизации аффективного переживания» протекает практически бессимптомно, скрыто [44]. Перевод с аффективного на соматические рельсы даже у взрослого контингента характеризуется низким уровнем осознания — депрессия сопровождается полиморфными алгиями, гиперфагией, гиперсомнией, метеопатией. В этих случаях довольно сложно определить приоритет: депрессия ли имеет соматический фасад (ранее был популярен вердикт «маскированной депрессии», который никогда не отражался в классификациях психических болезней), или соматоформные расстройства коморбидны депрессии, либо возникает трансформация аффективного радикала в соматический и происходит «соматизация депрессии».

Кроме недостаточного осознания депрессии нередко возникает её отрицание — феномен «депрессивной анозогнозии». Данный феномен, описанный у другого контингента пациентов [45], присутствует у людей, страдающих неглубокими депрессивными расстройствами различного генеза. Отрицание аффективной патологии имеет схожие механизмы, интегрируется с депрессией как универсальным неспецифическим симптомом. Были выявлены следующие составляющие феномена «депрессивной анозогнозии»: суперфициальная, когнитивная, перцептивная, сапплантинговая, нонкомплайентная, стигматизационная. Очевидно, что отрицание депрессии становится филиальным образованием недостаточного осознания, его психологической блокировки.

У детей и подростков осознание депрессии ещё более затруднено в силу её атипичности, завуалированности, рудиментарности, синдромологической незавершённости и транзиторности [46]. К перечисленному присоединяется невозможность ребёнка пожаловаться на депрессию из-за непонимания термина. Наличие абстрактного символизма данного понятия при незавершённом когнитивном процессе в детско-юношеском возрасте с его наглядно-действенным и конкретно-образным мышлением не позволяет вербализировать свои жалобы на снижение настроения и способствует переходу аффективной патологии в соматическое русло.

На втором этапе возникает функциональная психосоматика без истинного нарушения органов и систем, определяемая ранее как «невроз сердца» — «кардионевроз», синдром да Косты с характерными псевдостенокардитическими болями [47]; «невроз желудка» — «гастроневроз» с метеоризмом, тошнотой, рвотой, диареей, синдромом раздражённого кишечника; «невроз дыхательной системы» с икотой, попёрхиванием, психогенным кашлем, учащённым дыханием.

У детей функциональная психосоматика выражается в системных детских неврозах — в форме неорганического энуреза, энкопреза, ларингоспазма, синдрома гипервентиляции (иногда сопровождающегося функциональными респираторными судорогами), аэрофагии, регургитации, пилороспазма. В детском возрасте соматоформные расстройства проявляются больше в мочевой, дыхательной и пищеварительной системах, относясь к искажённым паттернам встревоженной вегетатики.

Во взрослом возрасте к мочевой системе (невротическая полиурия и полидипсия) присоединяется половая система с психогенной фригидностью, диспареунией и вагинизмом — у женщин, расстройством эрекции и преждевременной эякуляцией — у мужчин. Примечательно, что необъяснимое, без выявленных причин «идиопатическое» женское бесплодие рассматривают в настоящее время как вариант психосоматики. Вовлекается также сердечно-сосудистая система в виде вегетативно-сосудистой дистонии, функционального нарушения сердечного ритма. Соматоформное болевое расстройство у взрослого контингента пациентов возникает в виде психогенных невралгий, псевдокорешкового синдрома, миалгий, цефалгий, кардиалгий, в то время как у детей чаще развиваются гастралгии.

Наконец на третьем этапе развиваются органические психосоматозы, имеющие хронический рецидивирующий характер и трудно поддающиеся лечению. Со стороны желудочно-кишечного тракта это гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит/болезнь Крона; сердечной системы — стенокардия, артериальная гипертензия, нарушение ритма сердца; сосудистой системы — васкулиты; кожной системы — псориаз, экзема, нейродермит; лёгочной системы — бронхиальная астма; костно-суставной системы — ревматоидный артрит; эндокринной системы — тиреотоксикоз и сахарный диабет 2-го типа. Список «психосоматозов» имеет тенденцию к расширению [48].

Переход на третий этап может быть постепенным или психогенно-литическим, быстрым; встречаться и у взрослых, и у детей, которые находятся под наблюдением как «астматики», «аллергики» либо пациенты с заболеваниями «неясного генеза». Как правило, больные предъявляют жалобы на нарушения какой-либо одной сферы, но существует множественное психосоматическое расстройство, включающее различные системы организма. В перечень входит до 59 симптомов, в том числе алгических, тревожных и депрессивных, при отсутствии физической причины (болезнь Брике). Данное расстройство относится к хронической полисимптоматической истерии и объединяет конверсионные и психосоматические механизмы [49].

Похожая многоэтапная патодинамика была описана Н.Д. Лакосиной в отношении невротических расстройств: кратковременная аффективная ситуационная реакция, более пролонгированная невротическая реакция, собственно невроз с соматизацией аффективных расстройств, невротическое развитие личности [50]. Отличие заключается в том, что в алгоритме неврозообразования итоговыми становятся патохарактерологические изменения в форме нажитой, краевой психопатии, а в структуре соматоформного расстройства ведущее место занимают сомато-вегетативные нарушения с возможным переходом в психосоматические.

Следует отметить, что постневротическая краевая психопатия, несмотря на несомненную патологичность, парадоксально усиливает Эго-структуру, создаёт жёсткий каркас личностного сопротивления в форме стенического реагирования. И если в начале конфликта человек предъявляет себя как интропунитивно-деструктивный объект и коммуницирует с окружающим через невротически-соматический симптом, то через несколько лет в результате патологического копинга формируется экстрапунитивно-деструктивная личность. Данный процесс более характерен для взрослого контингента, уже имеющего сформированную личность, которая подвергается изменениям.

Существуют «функциональные соматические симптомы», характерные для детско-подросткового возраста и исчезающие по мере созревания организма [51]. При персистировании они могут перейти в соматоформные нарушения. Застревание на сомато-вегетативном этапе (с нередким переходом в психосоматический) свидетельствует о филогенетически более раннем уровне ответа на стресс. Возникновение подобных расстройств у взрослого контингента пациентов, вероятно, указывает на актуализацию механизмов ресоматизации, однако причины подобного регресса неясны и в научной литературе изложены в форме теорий, гипотез и концепций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тема конверсионных, соматоформных и психосоматических расстройств не утеряла своей актуальности, о чём свидетельствует рост распространённости патологии в популяции, а также большое количество научных работ. Аналитический обзор концепций механизмов возникновения этих расстройств и выявление особенностей в детско-подростковом возрасте вносят новизну в настоящее исследование. Сравнение с механизмами формирования невротических нарушений даёт возможность экстраполятивной трактовки с позиций системного подхода, а представление различных «семейных» концепций доказывает, что данные механизмы имеют как индивидуальное, так и групповое происхождение.

Сочетание теоретических и клинических аспектов — важный фактор унификации поднятой темы, которая изначально носит междисциплинарный характер. Практическая ценность заключается в аналитическом и дидактическом изложении материала, что может быть использовано различными специалистами — психологами, психиатрами, детскими психиатрами, психотерапевтами, педиатрами, терапевтами и врачами-интернистами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Лейла Казбековна Шайдукова

Автор, ответственный за переписку.
Email: shaidukova@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-2258-1232
SPIN-код: 7514-5446

д-р мед. наук, проф., каф. психиатрии и медицинской психологии

Список литературы

Дополнительные файлы