Клинический случай мутации в гене LHCGR, приводящей к гипоплазии клеток Лейдига и нарушению формирования пола

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В современной медицине всё чаще обсуждают вопросы, связанные с нарушением формирования пола (НФП). При анализе базы данных научной периодики PubMed за период с 2012 по 2022 г. отмечается увеличение количества публикаций по запросу DSD (disorders of sex development — нарушения формирования пола) более чем в 2,5 раза.

НФП — это врождённое состояние, обусловленное несоответствиями в системе биологического пола (генетический, гонадный, гормональный и фенотипический пол), что часто приводит к неправильному формированию наружных гениталий. В 2006 году европейское педиатрическое общество эндокринологов совместно с Lawson Wilkins педиатрическим эндокринологическим обществом предложили новую классификацию НФП [1].

Она включает три основные группы: хромосомное НФП, НФП 46 XY, НФП 46 XX. Индивидуумы с НФП 46 XY характеризуются неоднозначными или женскими наружными гениталиями, вызванными неполной внутриутробной маскулинизацией, а также наличием или отсутствием мюллеровых структур. Классификация НФП 46 XY по патогенезу делится на несколько групп: нарушение развития гонад, нарушение биосинтеза или действия гормонов и другие патологии пола (рис. 1) [2].

 

Рис. 1. Классификация нарушений формирования пола: НФП — нарушение формирования пола; ЛГ — лютеинизирующий гормон; АМГ — антимюллеров гормон.

Fig. 1. Classification of disorders of sex development.

 

Раньше нарушение пола определялось только по фенотипическому признаку — наличие двойственных внешних половых органов. Со временем, в связи с началом применения генетических исследований, количество заболеваний, относящихся к НФП, значительно увеличилось [3].

Для полного понимания данной патологии необходимо знать физиологию формирования половой системы человека. В норме половое развитие по мужскому типу начинается с наличия SRY-гена в Y-хромосоме. Под влиянием этого гена первичные бипотенциальные гонады дифференцируются в тестикулы [4]. Дальнейшее развитие обусловлено гормональными воздействиями планцетарных и гипофизарных гонадотропинов.

Гипоталамус подаёт сигналы передней части гипофиза для выработки двух видов гормонов: лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормон (ФСГ). Мишенью для ФСГ являются клетки Сертоли, находящиеся в тестикулах. Под воздействием данного гормона они начинают вырабатывать антимюллеров гормон, подавляющий дифференцировку женских половых органов из мюллерова протока. Мишенью для ЛГ являются клетки Лейдига, которые также находятся в тестикулах. Под влиянием этого гормона, а также хорионического гонадотропина плаценты, начинается активная выработка тестостерона [2]. Данный гормон в дальнейшем является ключевым фактором для развития мужского начала. Он запускает сложный каскад реакций, приводящий к формированию внутренних и наружных мужских половых органов, развивающихся из вольфова протока и полового гребешка.

Нарушение процесса на любом из описанных этапов приводит к недостаточной маскулинизации гениталий у пациента. В результате чего у человека с мужским генотипом фенотип может быть похож на женский. Одной из причин таких нарушений может быть гипоплазия (агенезия) клеток Лейдига — генетическое заболевание, передающееся аутосомно-рецессивным путём, в основе которого лежит мутация в гене-рецепторе к ЛГ на клетках Лейдига — LHCGR. Впервые пациент с данной патологией был описан в 1976 году. Данная генетическая мутация довольно редкая и встречается с частотой 1 на 1 млн человек [1].

LHCGR-рецептор принадлежит к родопсино-подобному семейству, представляющему собой высоко консервативное надсемейство рецепторов, связанных с G-белком. Данный рецептор экспрессируется клетками Лейдига и принимает сигнал от ЛГ и хорионического гонадотропина человека. В результате активации рецептора запускается каскад реакций для образования тестостерона. LHCGR-ген локализуется на 2p16.3 и состоит из 11 экзонов [5]. Поломка данного гена приводит к повреждению LHCGR-рецептора и, следовательно, потере его функции. Из-за этого клетки Лейдига, которые в норме вырабатывают около 90% всего тестостерона в мужском организме, становятся резистентными к ЛГ, и вскоре развивается их гипоплазия [6].

На сегодняшний день большинство учёных выделяют два типа гипоплазии клеток Лейдига:

• Первый тип — тяжёлая форма, при которой имеется полная нечувствительность рецепторов к ЛГ и хорионическому гонадотропину человека. Она проявляется низким уровнем тестостерона в крови и высоким уровнем ЛГ. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, возможно слепо заканчивающейся вагиной, яички находятся в паховых каналах.
• Второй тип — более мягкая форма, при которой имеется частичная резистентность к ЛГ. Клинически проявляется неполной вирилизацией с наличием микропениса [7].

В данной статье мы изложили клинический случай пациента с гипоплазией клеток Лейдига 1-го типа с ранее не описанной мутацией в гене LHCGR.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент в возрасте 11 мес, родившийся от здоровых родителей, поступил на стационарное обследование и лечение по поводу неправильного строения наружных гениталий. Ребёнок родился от 5-й беременности, после 3-х родов. У других детей в семье нарушений со стороны половой системы не выявлено. Во время беременности мать курила и переболела респираторной вирусной инфекцией во II триместре. Роды протекали тяжело из-за тугого обвития пуповины на сроке 40 нед. Ребёнок родился зрелым с массой 3484 г и длинной 54 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — 8 баллов, на 5-й минуте — 9 баллов.

При рождении возникли трудности с достоверным определением пола у ребёнка, т. к. наружные половые органы были сформированный неправильно: гениталии по женскому типу, но отсутствовал вход во влагалище, малые половые губы были гипоплазированы, клитор увеличен, отмечалась складчатость кожи больших половых губ, в паховых областях с обеих сторон ближе к большим половым губам пальпировались округлые образования размерами 1 см, напоминающие паховые грыжи.

В роддоме провели ультразвуковое исследование органов малого таза. Мочевой пузырь был без патологий, матку и другие производные мюллерова протока обнаружить не удалось. В паховых каналах находились округлые образования, вероятно тестикулы. Для дальнейшего обследования пациента на 3-й день жизни перевели в отделение патологии новорождённых детской больницы. Выполнили большой комплекс исследований для оценки соматического и неврологического статуса, который выявил следующие сопутствующие патологии: церебральная ишемия 2-й степени с гипертензионным синдромом, синдром мышечной дистонии, тимомегалия, инфекция мочевыводящих путей, открытое овальное окно и ложная хорда левого желудочка. По результатам кариотипирования подтвердили мужской кариотип 46 XY. Провели консилиум совместно с родителями и следующими специалистами: педиатр, уролог, гинеколог, хирург, эндокринологи, генетик. В ходе консилиума выставили паспортный пол ребёнка — женский.

После выписки ребёнок проходил этапное обследование в отделении эндокринологии. Лабораторное исследование показало нормальные уровни тиреоидных гормонов и сниженный уровень тестостерона. Далее выполнили генетическое исследование — массовое параллельное секвенирование, в ходе которого обнаружили две мутации в гене LHCGR. В 9-м экзоне выявили ранее описанный в литературе вариант (HG38, chr2:48698650 G>T, c.831 C>A) в гетерозиготном состоянии, приводящий к аминокислотной замене p.Ser277Arg. Данная мутация описана в мировой литературе как Male precocious puberty. При помощи компьютерного моделирования установили, что данная мутация рассматривается как вариант с неопределённой клинической значимостью. В 11-м экзоне обнаружили ранее не описанный в литературе вариант — HG38, chr2:48687961A>T, c.1836T>A) в гетерозиготном состоянии, приводящий к формированию стоп кодона и преждевременной терминации трансляции p.Tyr612Ter. Альтернативный вариант c. 1836T>G (p.Tyr612Ter.) описан как патогенный при псевдогермафродитизме. Данный вариант не встречается в базе данных популяционных частот gnomAd и приводит с большей вероятностью к потере функции соответствующей копии гена. По совокупности данных отклонение в 11-м экзоне расценивается как вероятно патогенный вариант.

После полного обследования было необходимо определить дальнейшую тактику лечения пациента. В возрасте 11 мес ребёнок поступил в отделение урологии, где провели повторное ультразвуковое исследование органов малого таза и паховых областей размеров тестикул: справа 9,2×4,9 мм, слева 9,0×4,7 мм, эхоструктура без особенностей, контуры чёткие, ровные. Головка придатка не дифференцировалась. При физикальном осмотре половые органы напоминают женские: головка клитора умеренно гипертрофирована, уретра открывается отверстием между гипоплазированных малых половых губ. Вход во влагалище отсутствует, гонады находятся в паховых областях, при пальпации безболезненные, подвижные, возрастных размеров (рис. 2). Для описания наружных половых органов в данном случае использование шкалы Куигли и шкалы Прадера было затруднительно, т. к. они не охватывали в полной мере выявленных изменений.

 

Рис. 2. Внешний вид гениталий пациента, возраст 11 мес.

Fig. 2. The appearance of the patient's genitals.

 

Для того чтобы исключить нарушение строения мочеполовой системы, мы провели уретроцистоскопию: «Уретра свободно пропускает тубус цистоскопа № 9,5, слизистая уретры не изменена. Семенной бугорок отсутствует. Шейка мочевого пузыря без видимых анатомических особенностей. Содержимое пузыря прозрачное. Слизистая мочевого пузыря не изменена, трабекулярность детрузора не выражена. Устья мочеточников располагаются в типичном месте, не зияют». При обследовании не выявили наличия урогенитального синуса и других похожих отклонений. Семенной бугорок, свидетельствующий о присутствии простаты, отсутствовал.

После выполнения описанных выше исследований в отделении урологии провели врачебный консилиум с участием родителей для определения дальнейшей тактики ведения пациента. В ходе этой беседы родители, осознавая все риски и понимая суть выявленной патологии ребёнка, захотели оставить гендер женским и дали согласие на оперативное вмешательство. Решено провести лапароскопию, для того чтобы полностью убедиться в отсутствии зачатков мюллерова или вольфова протоков, с возможной орхиэктомией. Возраст на момент операции —11 мес.

При диагностической лапароскопии также не выявили ни матки, ни простаты с семенными пузырьками. Оперативное вмешательство закончили билатеральной орхиэктомией через паховый доступ. Удалённые ткани отправили на гистологическое исследование.

По заключению гистологов обнаружены единичные гипоплазированные клетки Лейдига. Гистологическая структура яичек представляла незрелую тестикулярную ткань с нарушением архитектоники, беспросветными канальцами с незрелыми клетками Сертоли. Клетки Лейдига представлены крайне скудно и выраженно гипоплазированы (аплазии/гипоплазии клеток Лейдига). Послеоперационное течение у пациента прошло благополучно. В дальнейшем планируется реконструктивная операция по созданию влагалища.

Гипоплазия клеток Лейдига, как и другие нозологии, относящиеся к НФП, является довольно сложным заболеванием и затрагивает эндокринную, репродуктивную и мочевую системы в организме человека. Для ведения таких пациентов необходимо использовать комплексный подход с вовлечением большого количества квалифицированных специалистов и использованием широкого спектра исследований, что и показывает наш клинический случай. Согласно Global Disorders of Sex Development Update since 2006: Perceptions, Approach and Care, при ведении пациентов с НФП выделяют три типа подходов: мультидисциплинарный, интердисциплинарный и трансдисциплинарный. Мультидисциплинарный подход предполагает одновременный, но независимый вклад членов команды из двух или более дисциплин. Интердисциплинарный подход — работают вместе, каждый с точки зрения конкретной дисциплины, но с признанием того, что элементы знаний и навыков используются совместно для решения общей проблемы. Трансдисциплинарный подход подразумевает одновременную совместную работу всех специалистов для синтеза новых решений в лечении данных пациентов [8]. Чтобы оценить все факторы риска развития осложнений и дальнейших перспектив пациента, мы использовали трансдисциплинарный подход. Благодаря этому мы смогли решить проблему половой принадлежности в раннем детстве и начать лечение, что отличается от предложенной Консенсусом 2006 года рекомендации длительного наблюдения пациентов с НФП без конкретизации паспортного пола. Решено определить пол пациента женским, основываясь на определённых ключевых моментах, а именно:

• Результаты генетического секвенирования, которые выявили две мутации в гене LHCGR.
• Наличие низкого уровня тестостерона в крови, заключение генетического исследования (в совокупности с полным отсутствием производных вольфова протока по данным инструментальных обследований) означали, что у пациента более выраженная патология в виде гипоплазии клеток Лейдига 1-го типа.
• Негативный прогноз в отношении сперматогенной и гормональной функции яичка по результатам лабораторных исследований.
• Высокая сложность проведения макулинизирующей пластики при данном варианте строения наружных гениталий до восстановления их анатомии и функции и риск послеоперационных осложнений.
• Риски малигнизации дисгеничных гонад.

Окончательным фактором выбора пола стал итоговый консилиум врачей совместно с родителями, в ходе которого они решили оставить гендер женским.

Большинство НФП генетически детерминированы, поэтому поиск патологического гена с большей эффективностью позволяет проводить диагностику и правильно классифицировать патологию. Генетическое секвенирование даёт возможность расшифровать и выявить изменения в дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК). При нарушениях репродуктивной системы исследуются более 100 генов. Данный тип исследования, согласно последним данным ESPU 2023 года, становится «золотым стандартом» в диагностике патологий НФП [9].

Сейчас в медицине всё больше распространяется мнение о том, что пациент с НФП сам должен определять свой будущий пол при достижении пубертата. К сожалению, эта концепция имеет свои недостатки и риски, о чём мы написали выше. Из-за повышенного риска развития онкологических заболеваний и выбора женского паспортного пола, консилиум решил выбрать более безопасный путь в виде ранней орхиэктомии. Более того, в 2017 году Парламентская ассамблея Совета Европы, Европейское общество детской урологии (ESPU), а также другие общества детской урологии заняли определённую позицию в дебатах о хирургии НФП. Было декларировано, что применение хирургических вмешательств у детей с НФП только в неотложных состояниях не согласуется с определением здоровья Всемирной организацией здравоохранения, утверждающей, что здоровье — это не просто отсутствие болезни, а состояние полного физического, душевного и социального благополучия [9]. Данный аспект особенно актуален в отношении детей, т. к. в процессе роста формируется не только тело, но и личность. Чёткая гендерная идентичность, психологическое и физическое благополучие ребёнка в раннем возрасте без сложных многоэтапных операций ускорит и облегчит адаптацию в обществе.

Раньше мы чаще сталкивались с врождёнными изменениями пола на фенотипическом и хромосомном уровне, и для коррекции использовались феминизирующие или маскулинизирующие операции. При этом оставались сомнения в тактике относительно гонад. Имея возможность генетических исследований у пациентов с нарушениями пола, мы можем точно знать причину заболевания и приступить к «адаптивной» хирургии раньше, до возраста гендерной самоидентификации, не дожидаясь осложнений и психологических изменений. Понимая суть поломки генетического кода пациента, мы можем искать пути восстановления или коррекции, не теряя времени и меньше сомневаясь в своих действиях. Анализ данных мутаций и их клинических проявлений позволит лучше ориентироваться в ведении пациентов данной группы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Г.Б.Р. — концептуализация, анализ, исследование, создание черновика, визуализация; З.А.К. — проверка, ресурсы, редактирование рукописи, общее руководство; Ш.М.Р. — ресурсы, редактирование рукописи.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. G.B.R. — conceptualization, formal analysis, writing — original draft, visualization; A.K.Z. — validation, resources, investigation, writing — review and editing, supervision; M.R.S. — resources, writing — review and editing. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Айдар Камилович Закиров

Казанский государственный медицинский университет; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; Детская республиканская клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: dwc@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-3805-339X
SPIN-код: 5826-3590

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования; канд. мед. наук, доц. каф., каф. детской хирургии, каф. урологии, нефрологии и трансплантологии, врач — детский хирург урологического отделения

Россия, 420012, г. Казань, улица Бутлерова, д. 49; г. Казань; г. Казань

Булат Раифович Гимадеев

Казанский государственный медицинский университет

Email: bulatgimadeev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2093-0147

ординатор, каф. детской хирургии

Россия, 420012,г. Казань, улица Бутлерова, д. 49

Мария Рустемовна Шайдуллина

Казанский государственный медицинский университет; Детская республиканская клиническая больница

Email: zizi97@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2783-5759
SPIN-код: 9051-2570

канд. мед. наук, доц. каф., каф. эндокринологии, заведующая отделением эндокринологии, главный внештатный детский специалист-эндокринолог

Россия, 420012, г. Казань, улица Бутлерова, д. 49; г. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы