Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза на современном этапе

Аннотация

Необходимость дифференциации пневмонии и туберкулеза легких в практической работе врача встречается довольно часто. В последние годы диагностика этих заболеваний стала более трудной. Это связано с тем, что различие в клиническом течении пневмонии и туберкулеза сгладилось. С одной стороны, участились случаи вяло текущих пневмоний, с другой — увеличилось число лиц с малыми формами туберкулеза.

Полный текст

Необходимость дифференциации пневмонии и туберкулеза легких в практической работе врача встречается довольно часто. В последние годы диагностика этих заболеваний стала более трудной. Это связано с тем, что различие в клиническом течении пневмонии и туберкулеза сгладилось. С одной стороны, участились случаи вяло текущих пневмоний, с другой — увеличилось число лиц с малыми формами туберкулеза. Образованию затяжных и хронических форм пневмоний способствует ряд факторов, из которых главными являются изменение микрофлоры и беспорядочный прием антибиотиков. Установлено, что наиболее частыми возбудителями пневмоний в настоящее время являются стафилококк и стрептококк, а не пневмококк.

На нашем материале у 92% больных пневмониями выявлена устойчивость к одному или нескольким наиболее часто употребляемым антибиотикам (пенициллин, стрептомицин, биомицин, тетрациклин).

Раннее применение антибиотиков приводит к неравномерности развертывания воспалительного процесса. Вследствие этого рентгенологическая картина пневмонии становится, нетипичной, что создает дополнительные диагностические затруднения.

Атипичность клинической картины туберкулеза связана, по-видимому, с изменением реактивности организма под влиянием вакцинации и ревакцинации БЦЖ; иной стала и структура выявляемых больных благодаря массовым осмотрам по раннему выявлению.

Сближение клинико-рентгенологической картины пневмоний и туберкулеза ведет к ошибкам в диагностике, а следовательно, к зачислению больных с атипичным течением пневмоний в группу туберкулезных больных и назначению им ненужного и дорогостоящего лечения.

Особые трудности возникают при заболевании неспецифической пневмонией больных со старым туберкулезом легких. В этих случаях необходимо исключить обострение туберкулезного процесса.

Мы поставили перед собой задачу выяснить, что является наиболее важным при проведении дифференциальной диагностики пневмоний и туберкулеза в таких трудных случаях. В этом отношении наш материал представляет определенный интерес, так как у подавляющего числа больных с пневмониями при направлении в стационар подозревался туберкулез легких. Подозрение основывалось на следующем: 1) затяжное течение болезни, несмотря на лечение антибиотиками; 2) верхнедолевая локализация процесса; 3) бессимптомное течение болезни, выявляемое при профилактической флюорографии.

Для сравнительной оценки клинического течения пневмоний и туберкулеза мы подвергли анализу 252 больных, находившихся на обследовании и лечении в стационаре тубобъединения Ленинского района Ленинграда. У 104 больных были пневмонии и у 148 — впервые выявленный очаговый и инфильтративный туберкулез легких. Больных с пневмониями в возрасте до 30 лет было 29, от 30 до 50 лет — 21 и старше — 44; больных туберкулезом — соответственно 74, 53 и 21 чел.

Клиническое течение. Для пневмоний характерно острое начало с высокой температурой и значительным количеством жалоб (60,5%); у туберкулезных больных острое начало отмечено лишь в 7%, бессимптомное течение — в 54%. При пневмониях значительно чаще изменено дыхание и наблюдаются катаральные явления. При неспецифических процессах физикально-акустические данные выражены ярче и динамика их скоротечнее. При туберкулезе они скудные или вообще отсутствуют.

При пневмониях чаще определяются высокие цифры РОЭ при нормальном или несколько повышенном лейкоцитозе (63,4%). У туберкулезных больных в большинстве случаев (72,3%) РОЭ и лейкоцитоз в пределах нормы. При пневмониях изменения в гемограмме держатся дольше, нередко до полного рассасывания очага. У туберкулезных больных нормализация картины крови наступает довольно быстро, значительно опережая анатомическую эволюцию.

Мы изучили градуированные туберкулиновые пробы. У больных с пневмониями папула 15 мм и более была лишь в 15,4%, тогда как у туберкулезных — в 50%, и 7 из них были особенно пышные реакции (везикулы с лимфангоитом).

Рентгенологические данные. При пневмониях очаговые тени были у 23 больных, инфильтрации — у 61, в том числе с распадом — у 21, перибронхиальные изменения и лимфогемостаз — у 20.

Ретроспективный анализ нашего материала позволяет выделить некоторые особенности рентгенологической картины: а) интенсивность очаговых теней при пневмониях меньше, чем при туберкулезе. При туберкулезе очаги нередко имели полиморфный характер и были разной очерченности, так как имели различную давность. При пневмониях очаги однородные с нечеткими контурами; б) у больных с пневмониями отмечалось резкое расширение, нечеткость, избыточность легочного рисунка. У туберкулезных больных изменение рисунка было обычно в месте локализации очагов. Лишь при инфильтратах и инфильтративной вспышке очагового процесса видна отводящая «дорожка» к корню; в) у больных с пневмониями чаще наблюдалась реакция со стороны корня, чем при туберкулезе.

Динамика процесса. При туберкулезе рентгенологически заметное рассасывание определяется не ранее 2—3-месячного срока лечения, лишь в некоторых случаях может наступить более быстрая динамика за счет уменьшения гиперергической реакции вокруг очагов. Однако в последующем довольно долго отсутствует какая-либо динамика. При пневмониях обратное развитие процесса начинается в более ранние сроки: 9—12 дней.

Мы полагаем, что при назначении больным курса противотуберкулезного лечения необходимо на первых порах производить частые рентгенологические исследования, чтобы не пропустить момента начала рассасывания инфильтрата. Установление факта раннего обратного развития процесса, наряду с другими клиническими данными, должно явиться поводом для пересмотра диагноза и изменения намеченного лечения. Мы неоднократно были свидетелями разбора больных, у которых изменения в легких, расценивавшиеся вначале как туберкулезные, через 2 месяца полностью исчезали. Однако отсутствие раннего рентгенологического контроля и проведение противотуберкулезной терапии не давали права с полной уверенностью отвергать туберкулезную природу заболевания, что и вызывало ряд затруднений в дальнейшем ведении больных.

ВЫВОДЫ

1. Сближение клинико-рентгенологической картины пневмоний и туберкулеза приводит к дополнительным трудностям при дифференциальной диагностике и является причиной диагностических ошибок.
2. Важное значение для распознавания этих заболеваний имеют следующие показатели: а) острое начало заболевания и более выраженные физикально-акустические данные при пневмониях; б) рассасывание пневмонической инфильтрации в более ранние сроки, как правило, в течение 2—4 недель.
3. При назначении курса противотуберкулезной терапии необходимы контрольные рентгенологические исследования в ранние сроки для исключения неспецифической природы заболевания.