Опыт применения аллопластики в хирургии

Аннотация

В течение последних лет возможности пластической хирургии значительно увеличились благодаря использованию синтетических материалов. Они в виде твердых и мягких пластмасс, нитей, сеток и тканей широко применяются для замещения больших дефектов мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки, диафрагмы, для пластики кровеносных сосудов, для восстановления проходимости желчевыводящих протоков, пищевода, трахеи, при восстановительных операциях на костной системе.

Полный текст

Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов выявлено, что такие синтетические материалы, как капрон, нейлон, ивалон, тефлон и др., по своим физико-химическим свойствам являются индифферентными к живым тканям, не вызывают в них выраженных реакций и безвредны для организма. Возможно, это обусловлено некоторой близостью молекулярного строения синтетических веществ и клеток живых организмов, которые, по мнению Н. 3. Монакова, являются полимерами.

Изучены закономерности вживления аллопластических материалов. Установлено, что вокруг гладкого, монолитного имплантата, погруженного в мягкие ткани, постепенно формируется герметичная соединительнотканная капсула с последующим образованием фиброзного футляра, а пористые пластмассы, кроме того, прорастают соединительнотканными волокнами.

По данным Гриндлея, Б. В. Петровского, С. М. Бабичева, Н. О. Николаева, после имплантации в мягкие ткани пластин поливинилалкоголя (ивалона) поры этого протеза заполняются тканевой жидкостью с форменными элементами крови. Постепенно в порах развивается фиброзная соединительная ткань. Такой протез является своего рода каркасом для роста соединительной ткани. Аналогичные данные получены В. М. Буяновым в эксперименте в отношении нейлоновой и капроновой ткани, из которых автором готовились трубки-протезы для замещения дефектов крупных артериальных сосудов у животных. С. Я. Долецким также на животных установлено хорошее вживление в мягкие ткани капроновой ткани с прорастанием ее нитей и волокон соединительной тканью. После этого им с успехом применялась капроновая ткань для замещения дефектов диафрагмы у детей.

А. А. Ольшанецкий и А. Ю. Свидлер (1961) считают, что чем более гладкой является поверхность пластмассы, тем медленнее покрывает ее грануляционная ткань, а чем пористее пластмасса, тем больше скорость вживления имплантата и прочность фиксации его. Эти же авторы, изучив возможность применения пластмасс в условиях инфицированных ран, пришли к выводу, что при отсутствии постоянного источника инфицирования ран воспалительный процесс вокруг имплантата легко купируется местным применением антибиотиков, гипертонического раствора, кварцевого облучения и пр.

Ряд авторов отмечает нечувствительность к инфекции многих синтетических материалов. Так, М. В. Шеляховскому (1955) при пластике вентральной грыжи пленкой фторопласта-4 удалось ликвидировать скопление эксудата вокруг имплантата и устранить воспалительную реакцию в ране путем повторных пункций с отсасыванием эксудата и введением пенициллина. В. И. Карпухин (1961) сообщил об успешном замещении дефекта диафрагмы и стенки грудной клетки капроновой тканью в заведомо инфицированных тканях. Харрисон (1957) производил пластику тефлоном дефектов передней брюшной стенки, диафрагмы и грудной стенки при наличии инфекции в тканях и получил приживление тефлона. В нашей практике у одного больного воспалительный инфильтрат, появившийся в области аллоимплантата, быстро рассосался после обкалывания операционной раны 0,5% раствором новокаина с пенициллином.

На основании личных наблюдений, литературных данных можно считать, что аллопластические материалы (капрон, тефлон, ивалон, полихлорвинил) индифферентны не только к живым тканям, но и к развивающимся в них нагноительным процессам.

В своей практике мы с 1958 г. начали применять синтетические материалы для аллопластики, главным образом при больших грыжах живота, рецидивных грыжах, при операциях на диафрагме и пищеводе. Пластика производилась с применением ивалоновой губки, капроновой и нейлоновой сеток. Получив как в ближайшие, так и в отдаленные сроки хорошие результаты, мы стали шире прибегать к этому виду пластики при соответствующих показаниях.

Для трансплантации в ткани аллопластический материал обрабатывался следующим образом: мягкие синтетические материалы в виде сетки, губки, ткани подвергались стирке с мылом, затем кипячению в дистиллированной воде в течение 15 минут, а далее на 12 часов погружались в раствор пенициллина (500 тыс. ед. пенициллина на 300 мл стерильной дистиллированной воды).

Аллопластика была применена при следующих заболеваниях:

Заболевание	Кол-во	Аллопластический материал
Послеоперационные вентральные грыжи	11	ивалон, капроновая, нейлоновая сетка
Рецидивные паховые грыжи	13	капроновая ткань и сетка
Диафрагмальная грыжа	1	капроновая сетка
Дивертикул пищевода	2	капроновая сетка
Дефект общего желчного протока	2	полихлорвиниловый дренаж
Ранение верхней брыжеечной вены	1	ивалон
Аневризма бедренной артерии	1	плетеный тефлоновый протез

При вентральных и паховых грыжах аллопластика применялась только у тех больных, у которых нельзя было за счет местных тканей произвести закрытие дефекта, или когда истончение, растянутость мышечно-апоневротических тканей после их зашивания не обеспечивали прочность стенки. При очень больших вентральных грыжах, когда мышечно-апоневротических тканей не хватало для закрытия дефекта, имплантат приходилось помещать на поперечную фасцию живота или брюшину, лишь частично прикрывая его апоневрозом, мышцами и тщательно фасцией, клетчаткой и кожей.

Примером может быть следующее наблюдение.

A., 48 лет, поступила 1/IV 1959 г. с большой послеоперационной грыжей передней брюшной стенки. В 1924 г., в 13-летнем возрасте, была оперирована по поводу гнойного аппендицита; вскоре на месте рубца появилось выпячивание, постепенно увеличивавшееся. В 1954 г. оперирована по поводу кисты правого яичника. По средней линии живота ниже пупка — широкий растянутый рубец с расхождением прямых мышц. В правой половине передней брюшной стенки на месте рубца после аппендэктомии выпячивание размером с детскую головку, содержимое с трудом вправляется в брюшную полость. В дефект передней брюшной стенки свободно проходит кисть. Стенка живота резко растянута, истончена.

9/ІѴ 1959 г. произведена операция под местной анестезией. Иссечен растянутый кожный рубец 18х12 см в виде овала. Петли кишок в пределах грыжи освобождены от спаек, сальник резецирован. Брюшина в пределах грыжевых ворот ушита кисетным шелковым швом, грыжевой мешок иссечен. На брюшной стенке остался мышечно-апоневротический дефект 18х10 см, который частично ушит; апоневроз наружной косой мышцы живота резко разволокнен, внутренняя и поперечная мышцы живота атрофированы, растянуты. Ввиду наличия большого дефекта мягких тканей брюшной стенки под апоневроз и мышцы вложена пластина ивалоновой губки 12х10 см, толщиной 1 см. К имплантату капроновыми узловыми швами подшит апоневроз наружной косой мышцы живота. Швы на кожу. Заживление раны первичным натяжением.

В мае 1959 г. больная демонстрирована в научном Хирургическом обществе ТАССР. Состояние хорошее, рецидива грыжи нет.

У всех наблюдаемых нами больных с трансплантацией синтетических материалов заживление протекало гладко, и лишь у одного больного в послеоперационном периоде возник воспалительный инфильтрат, который быстро рассосался после применения антибиотиков. Таким образом, получены хорошие результаты в ближайшие сроки после операции. Отдаленные результаты проверены у 23 больных. Из них у 22 больных при наблюдении от 2 до 4 лет имеется полное благополучие; у одного больного, оперированного в 1958 г. по поводу большой паховой грыжи, мышечноапоневротический дефект был закрыт не полностью ивалоновой губкой, которая была взята значительно меньшего размера, чем дефект. Ввиду такого несоответствия через 3 месяца наступил рецидив грыжи. Потребовалась повторная операция с применением капроновой сетки; получен хороший отдаленный результат.

Наш небольшой опыт аллопластики доказывает полную целесообразность и перспективность применения синтетических материалов при больших вентральных грыжах с расхождением прямых мышц живота, истончением мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки, а также при рецидивных паховых грыжах. Единичные наблюдения с применением аллопластического материала при дивертикулах пищевода, диафрагмальной грыже, повреждении стенки крупного кровеносного сосуда показали полную пригодность такого вида, пластики.