Ревматизм у подростков

Аннотация

Ревматизм у подростков имеет целый ряд характерных особенностей. По наблюдениям Е. И. Цукерштейна, у больных ревматизмом подростков резче, чем у младших детей, выражены поражения сердца в виде эндокардита (86,6%) с ранним формированием порока сердца и нарушением кровообращения. С каждой атакой поражения со стороны сердечно-сосудистой системы нарастают.

Полный текст

Многие ревматические сердечно-сосудистые нарушения проявляются у подростков «слабо выраженными симптомами, что ведет к позднему распознаванию болезни. Автор указывает, что 65%. больных подростков были выявлены только во время медицинского осмотра.

У подростков, больных ревматизмом, имеется ряд симптомов, связанных с изменениями вегетативной нервной системы. Они обычно жалуются на общую слабость раздражительность, легкую возбудимость, плаксивость, быстрые смены настроения, потливость, плохой сон, понижение аппетита. Примерно у половины отмечается увеличение щитовидной железы, которое вероятнее всего имеет временный, возрастной характер.

Описание течения ревматизма у подростков имеется и в работах Р. А. Калюжной. Автор выделяет следующие возрастные особенности у подростков, оказывающие влияние на проявления ревматизма. В связи с усиленным ростом изменяется структура миокарда — нарушается обычное соотношение между нервными волокнами и мышечными клетками (В. И. Пузик и А. А. Харьков). Происходят изменения в вегетативной нервной системе, выражающиеся в повышении тонуса ее симпатического отдела. Относительная узость кровеносных сосудов способствует гипотрофии сердца, вследствие чего такое увеличение сердца возрастного характера расценивают как. симптом его ревматического поражения.

Межприступный период ревматизма у подростков протекает с симптомами, указывающими на продолжающуюся активность процесса. Больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость, головные боли, боли в сердце и одышку. В этом периоде в большинстве случаев и формируется порок сердца. Особенностью ЭКГ является частое отклонение оси сердца влево, удлинение систолы и увеличение систолического показателя.

Автор указывает, что ревматизм у подростков нередко имеет непрерывно рецидивирующее течение, с быстрым развитием расстройств кровообращения, что через 1—2 года приводит к летальному исходу при явлениях тяжелой сердечной декомпенсации.

В отношении частоты заболеваний подростков ревматизмом по сравнению с детьми младшего школьного возраста данные разных авторов разноречивы.

На основании многочисленных обследований состояния здоровья школьников Москвы Б. Г. Лейтес приходит к выводу, что заболеваемость ревматизмом у подростков, начиная с 14—15 лет, меньше, чем у учащихся младших классов. У выявленных при обследовании больных ревматизмом старших школьников наблюдался либо законченный порок сердца с более или менее выраженными склеротическими явлениями в миокарде, либо обратное развитие не оформившихся в порок поражений клапанов.

Наблюдения других авторов приводят к иным выводам. Так, О. М. Кондратьева по материалам своих обследований школьников Алма-Аты нашла, что среди подростков заболеваемость ревматизмом оказалась выше, чем среди учащихся младших классов (4,8% против 3,4%). Аналогичные данные приводит А. Ф. Дьяченко. Обследовав несколько тысяч школьников, она выявила среди подростков 14—15 лет больше больных ревматизмом, чем среди 7—9-летних (2,7% против 0,85%).

За 1950—1961 гг. под нашим наблюдением было 243 подростка, больных ревматизмом (мальчиков — 104 и девочек—139). Почти у половины начало заболевания связано сангиной (у 120). Интервал между ангиной и наступлением ревматической атаки часто составлял всего 7—10 дней, реже — несколько недель. 50 детей перенесли скарлатину, 22 — грипп. 5 детей перенесли перед заболеванием травму, 4 — оперативное вмешательство (3—тонзиллэктомию и 1 — аппендэктомию), у 4 было резкое охлаждение. 99 подростков находились в неудовлетворительных материально-бытовых условиях, у 12 имелся контакт с больным туберкулезом. Семейный ревматизм отмечен у 31 (12,7%), у 24 ревматизмом болела мать. Более чем у половины детей имелось сочетание нескольких неблагоприятных факторов.

Сопутствующие заболевания имелись у 160 (64,5%) больных: аскаридоз — у 55,. бронхоаденит—у 44, хронический тонзиллит — у 43. Реже были пиодермия, отит, назофарингит. Инфекционный индекс составлял 3,4.

70 подростков поступили в клинику с первой острой атакой ревматизма, 160 — с повторной, у 13 процесс протекал бесприступно.

Клинические формы поражения сердца у подростков были различны. Чаще всего был эндомиокардит (у 57%); реже — миокардит (34,8%) и панкардит (8,2%). Пороки, сердца были сформированы у 99 (33,7%) больных. У всех было поражение митрального клапана, у 15 подростков оно сочеталось с поражением аортального и у 2 — с поражением трехстворчатого. Нарушения кровообращения имелись у 105 больных (43,2%), I ст. — у 59, II ст. — у 26 и III ст. — у 20.

Внесердечные поражения: хорея наблюдалась у 58 больных, энцефалит — у 1, психические расстройства — у 8, эпилепсия — у 1, абдоминальный синдром—у 22, пневмония— у 36, плеврит — у 13, нефрит — у 5, нефрозо-нефрит—у 5, пиурия — у 4, полиартрит— у 43, артралгия — у 140, ревматические узелки — у 6, аннулярная эритема и крапивница — у 12, носовые кровотечения — у 11.

У 136 (60%) подростков заболевание началось остро, у остальных 97 (40%) — постепенно.

При поступлении в клинику у 55,2% больных было тяжелое состояние, у 37% — средней тяжести, у 7,8% —удовлетворительное. У подростков с преимущественным поражением сердца имелось много различных жалоб. Чаще всего они жаловались на одышку (76 больных), на боли в сердце (52), на головные боли (48), на сердцебиение (32), отсутствие аппетита (30), на общую слабость (29).

У 75 подростков физическое развитие отставало от возрастных норм, 85 были очень бледны; у 49 отмечалась цианотичность кожных покровов. Тахикардия была у 67, брадикардия — у 17, аритмия — у 47 больных, АД было повышено у 33, понижено — у 93

Перкуторно границы сердца были увеличены у 152; левая — у 88, в поперечнике — у 12, сердце было увеличено во все стороны у 32 больных. У всех тоны сердца были глухие. При поражении эндокарда шум заглушал тоны и иррадиировал влево и на сосуды. При поражении перикарда состояние больных было резко нарушено, границы сердца значительно расширены, сердечный толчок ослаблен, резко нарастала глухость тонов сердца, выслушивалось кратковременное появление шума трения перикарда.

Рентгеноскопия показала, что у 105 больных были изменены границы сердца: левая — у 42, правая — у 4, сердце было расширено в поперечнике у 17, все границы расширены (при панкардите) у 17 больных, у 25 талия была сглажена или выбухала. Наиболее частыми рентгенологическими симптомами являлись: расширение левой границы, сглаженная талия. Изменение пульсации отмечалось у 25 больных, ослабление— у 6, учащение и усиление — у 19. Пульсация сердца была ослаблена у 6. У части, больных в связи с тяжелым состоянием рентгенологическое обследование не производилось.

У 86 больных (68%) имелась лейкопения, а у 41—лейкоцитоз (32%). Частым и выраженным симптомом было ускорение РОЭ (у 162 больных — 69,5%). У 12 больных РОЭ была 3—4 мм при резком нарушении кровообращения. Анемия была у 16 больных.

Баночная проба была поставлена у 36, у 28 она была положительной, из них у 20 — резко положительной, у 1 — слабо положительная.

Исследования мочи выявили у 42 больных наличие белка, у 54 — лейкоциты и у 36 — эритроциты в осадке. Эти отклонения от нормы имели непостоянный характер. Выраженная пиурия наблюдалась у 8, нефрит — у 5, нефрозо-нефрит — у 5 больных. По мере улучшения в течении ревматического процесса патологические явления со стороны почек также претерпевали обратное развитие.

Чрезвычайно часто (у 75,3%) имелись поражения серозных оболочек, брюшины, плевры, перикарда и суставов, что резко ухудшало клиническую картину, ведя к значительному токсикозу и падению сердечно-сосудистой деятельности.

Поражение суставов отмечено у 148 больных. Все жаловались на боли. У большинства они носили характер артралгии, и лишь у 48 суставы опухали, у 8 из них они были горячи на ощупь. У 14 подростков в начале заболевания боли локализовались в нижнем отделе позвоночника, у 13—в поясничном, у 9 — в тазобедренных суставах, у 1 — в пятке, у 1 — в скулах, причем боль сопровождалась ощущением жжения.

Явления со стороны суставов обычно продолжались 6—7 дней, иногда несколько больше, но имели рецидивирующий характер. Нередко обострению суставных явлений предшествовал абдоминальный синдром. У всех наблюдавшихся нами подростков при полиартрите было поражение и сердца.

Нервная форма ревматизма наблюдалась у 68 подростков. У 58 она протекала в форме хореи (24%), у одного был энцефалит, у одного — эпилепсия, у 8—психические расстройства.

Из числа 58 больных хореей у 31 заболевание началось остро, у 27 — постепенно. При поступлении у 40 больных было тяжелое состояние, у остальных — удовлетворительное. У всех больных наблюдались гиперкинезы и мышечная гипотония. У подавляющего большинства (82%) была нарушена координация движений и изменены сухожильные рефлексы (69,9%). Речь была нарушена у 48,2% подростков. Изменения характера отмечались у 43,1%. Почти у всех этих больных (89,9%) было поражение сердца различной степени. У 36 был миокардит, у 15 — эндомиокардит. Сформированные пороки сердца были у 9.

У 6 была артралгия, у 4 — полиартрит.

У единичных больных бывали носовые кровотечения (у 3), аллергические сыпи, эритема (у 2), астеническое состояние, головные боли.

У 29 из числа больных хореей отмечалась лейкопения, у 3 — лейкоцитоз; РОЭ у 26 больных была ускорена; у 19 больных бывали временные патологические изменения мочи — следы белка, эритроциты, лейкоциты, у 2 — пиурия, у 4 — нефриты, у 9 — небольшое увеличение печени.

На ЭКГ наиболее часто обнаруживались симптомы нарушения проводимости, затем нарушения сердечного ритма и реже — симптомы гнездного поражения миокарда. Все перечисленные признаки нередко сочетались у одного больного, что указывало- на значительные изменения миокарда.

В более ранние сроки болезни на ЭКГ выявлялись изменения сердечного ритма. На повторных ЭКГ найдены длительно сохраняющиеся нарушения проводимости.

Из числа 243 лечившихся в клинике подростков, больных ревматизмом, с улучшением было выписано 225 (92,4%), без улучшения — 6 (2,7%), умерло 12 (4,9%).

Расхождение поликлинического диагноза с клиническим было в 13%.

Выводы

Ревматизм у подростков имеет свои особенности. Поражения сердца с вовлечением перикарда и развитием панкардита наблюдались почти в 4 раза чаще (секционные данные), чем у детей младшей (3—7 лет) и средней (8-—12 лет) возрастных групп.

Более чем у половины подростков поражение митрального клапана было в виде недостаточности и стеноза; встречалось и сочетание с поражением аортального и трехстворчатого клапанов. Много чаще, чем в младшей и средней группе детей, у подростков наблюдались нарушения кровообращения, нередко II и III степени.

Из внесердечных поражений чаще всего имели место явления со стороны суставов, но и они в подавляющем большинстве случаев проявлялись лишь в виде артралгии. Значительно реже, чем у детей 8—12 лет, ревматизм у подростков протекает в форме хореи, лишь у отдельных подростков имелись психические расстройства.

Самочувствие больных подростков было нарушено больше, чем у детей других групп, жалобы были самые разнообразные, больше всего больных беспокоили сердцебиения и одышка.

Летальность в подростковой группе была высокая — 4,9%, поскольку у больных этого возраста чаще, чем в других возрастных группах, имелись тяжелые поражения сердца (панкардит, комбинированный порок с явлениями декомпенсации II и III степени).

Большую роль в тяжести течения ревматизма у подростков, несомненно, играет давность заболевания.