Синдром галактореи и аменореи

Аннотация

Изложены сведения об этиологии и патогенезе синдрома галактореи и аменореи. Рассмотрены возможности диагностики данной патологии. Приведены клинические наблюдения за больными синдромом галактореи и аменореи различной этиологии.

Полный текст

За последние 5 лет в клинике нами были выявлены галакторея и аменорея или сочетание галактореи с гипоменструальным синдромом у 22 женщин. В процессе обследования у 8 из них был установлен синдром галактореи и аменореи различной этиологии (синдром Чиари — Фроммеля, Форбса — Олбрайта, Ван Вик-Росс-Эннеса, Аргонса — дель Кастильо), а у остальных 14—нарушения менструальной функции по типу аменореи или гипоменструации с небольшой галактореей, связанные с другой патологией (болезнью Иценко — Кушинга, гипоталамическим нейроэндокринным синдромом, опухолями гипофиза, краниофаренгиомой и др.).

В данной статье представлен анализ клинического течения синдрома галактореи и аменореи у 8 больных: у 5 с функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы и щитовидной железы и у 3 с органическими изменениями в центральной нервной системе (опухоль гипофиза).

Патогенез галактореи и аменореи при функциональных нарушениях центральной нервной системы связывают с блокадой пролактина — ингибирующего релизинг-гормона (ПИ-РГ), вследствие чего гипофизом выделяется значительное количество пролактина, происходит угнетние релизинг-гормойов ФСГ и ЛГ с подавлением выделения гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и последующим угнетением функции яичников [1, 3, 5]. Поэтому синдром галактореи и аменореи называют гипоталамо-гипофизарным. Стимулятором лактореи является пролактин, синтез которого осуществляется в лактотрофах — пролактинсекретирующих ацидофильных клетках передней доли гипофиза. Стимулятором синтеза и секреции пролактина считают тиреотропин-релизинг-гормон (ТРГ) [4]. После введения ТРГ в организме увеличивается количество тиреотропного (ТТГ) и лактотропного (ЛТГ) гормонов гипофиза. Предполагают, что существует связь между поражением щитовидной железы и патологической лактацией [2].

Синдром Чиари — Фроммеля развивается в послеродовом периоде у молодых женщин (возраст-—19—35 лет) с первичной эндокринной несостоятельностью при длительном кормлении грудью на фоне общего белкового истощения. В анамнезе у них выявляются поздняя менархе, олигоменорея, плохое самочувствие, бессонница и т. д.

Приводим наше наблюдение. А. поступила по поводу отсутствия менструаций с 1973 г. после родов. В анамнезе: паротит, грипп. Менструации с 14 лет, через 4 нед по 3 дня. Половая жизнь с 19 лет. Последняя беременность закончилась родами в 1973 г. Ребенка А. кормила в течение года. По поводу отсутствия менструации дважды обращалась в женскую консультацию, получала инъекции алоэ, но эффекта не было.

Больная среднего роста и упитанности. Молочные железы умеренно развиты, из сосков выделяется молоко. Тело матки гипопластичное. Левый яичник увеличенный — 4—5 см, правый несколько меньших размеров, оба яичника плотные, подвижные.

Данные рентгенографии: на фоне газа определяется тень несколько увеличенной матки и тени округлых, обычной величины яичников. После введения контрастного вещества тень полости матки треугольной формы, с ровными контурами, обычных размеров. Выражены трубно-маточные сфинктеры. Трубы тонкие, с ровными контурами, определяются на всем протяжении. Через 24 ч контрастное вещество в брюшной полости.

Кольпоцитологический анализ выявил гипоэстрогенный тип мазка. Концентрация 17-КС—17 мкмоль/сут, количество 17-ОКС свободных — 0,7 мкмоль/сут, суммарных— 7,7 мкмоль/сут. Содержание эстрогенов: эстриола — 5,9 нмоль/сут, эстрона — 80,3 нмоль/сут, эстрадиола — 10,1 нмоль/сут, общих—96,3 нмоль/сут. Рентгенокраниограмма не обнаружила изменений. Клинический диагноз: синдром Чиари —Фроммеля.

Синдром Форбса — Олбрайта связан со стрессовым состоянием (психической или болевой травмой), длительным приемом психотропных препаратов типа резерпина, транквилизаторов, хлорпромазина или гормонов (эстрогенов и прогестерона). Все эти лекарственные средства оказывают влияние на нейрогуморальные взаимоотношения на уровне гипоталамуса. Клинические проявления, общий и гинекологический статус такие же, как при синдроме Чиари — Фроммеля.

К., 28 лет, поступила в клинику по поводу выделения из сосков молока, скудных менструаций, сопровождающихся головными болями, тошнотой и ухудшением общего состояния. Менструации с 13 лет, по 6—7 дней через 28 дней, с 1975 г. стали скудными, иногда через 2—3 мес. К. связывает заболевание с приемом различных лекарственных веществ. В дальнейшем выяснилось, что. больная принимает наркотики. Замужем с 18 лет. Было 4 беременности, одна из них закончилась преждевременными родами, мертвым плодом и 3 самопроизвольными абортами. Из перенесенных заболеваний К. отмечает детские инфекции, ревмокардит, бронхиальную астму, бронхит, язву двенадцатиперстной кишки. Тип телосложения женский, упитанность понижена; внутренние органы без изменений. Молочные железы развиты нормально, из сосков выделяется молоко.

Генитальный статус: растительности по женскому типу, наружные половые органы в пределах нормы, влагалище рожавшей, шейка цилиндрической формы, небольшая. Тело матки гипопластичное, справа слегка увеличен яичник, слева придатки не пальпируются. Данные кольпоцитологического анализа — тип мазка гипоэстрогенный; базальная температура монофазная. На рентгенокраниограмме изменений костей свода черепа не выявлено. Уровень 17-КС — 25,3 мкмоль/сут; 17-ОКС свободных — 0,7 мкмоль/сут, суммарных—10,6 мкмоль/сут. Сахарная кривая нормогликемическая.

На основании клинических данных установлен гипоменструальный синдром и галакторея центрального генеза (синдром Форбса — Олбрайта). Так как больная длительное время принимала наркотические препараты, можно полагать, что заболевание обусловлено их действием на гипоталамо-гипофизарную систему.

Лечение этих двух синдромов заключается в блокаде или торможении ЛТГ гипофиза эстрогенными, кортикостероидными, прогестагенными гормонами или 2а-бромэргокриптином (парлоделом). Дополнительно рекомендуется общеукрепляющая терапия и витамины, эндоназальный электрофорез с витамином Bi. При синдроме ^Форбса — Олбрайта необходимо исключить патогенетические факторы, вызвавшие развитие этого синдрома; назначается успокаивающая медикаментозная терапия и электросон.

Для синдрома Ван Вик-Росс-Эннеса типична аменорея, галакторея, отсутствие гипои гиперкортицизма при наличии высокого уровня тиреотропного гормона гипофиза и пролактина. Характер поражения щитовидной железы при этом синдроме окончательно не выяснен, предполагают аутоиммунный генез заболевания. Клинические проявления в основном соответствуют описанным выше, но с дополнительным статусом и симптомами, отличающими гипотиреоз (зябко.сть; сухость кожи, бледность, отечность кожных покровов; утолщение и выпячивание губ; веки почти закрывают глазную щель; голос глухой, сиплый; речь замедленна; тоны сердца приглушены и т. д.).

X., 32 лет, поступила с жалобами на бесплодие, редкие менструации.

В анамнезе: детские инфекции, грипп, ангина. Менструации с 14 лет, приходили через 3—4 мес. Замужем с 26 лет, забеременела через 4 мес, роды без осложнений. После родов (1978) месячные были один раз — в конце октября 1978 г. Прибавила в массе тела 10 кг. Отмечает общую слабость, познабливание. Получила 3 цикла лечения фолликулином и прогестероном, была менструальноподобная реакция.

Рост 168 см, масса тела 75 кг. Отложение жира преимущественно на животе — в виде фартука. Короткая шея, сухость кожи. Молочные железы умеренно развиты. Лакторея двусторонняя.

Генитальный статус: размеры матки меньше нормы, придатки не пальпируются. Базальная температура монофазная. На боковой рентгенокраниограмме изменений костей свода черепа и турецкого седла не обнаружено. Данные кольпоцитологического исследования: ИС 0/67/33, КПИ 15%.

Сахарная кривая: натощак — 3,8 ммоль/л, через 30 мин — 8,5 ммоль/л, через 60 мин — 6,8 ммоль/л, через 2 ч — 5,4 ммоль/л. Количество 17-КС — 31,9 мкмоль/сут, уровень суммарных 17-ОКС—10,4 мкмоль/сут. Реакция на токсоплазмоз (РСК и КПФ) отрицательная. Содержание холестерина в крови — 6,45 ммоль/л. Поглощение ¹³¹ I щитовиднойжелезой — 3,8%. Заключение эндокринолога: выраженная гипофункция щитовидной железы.

Данные гистерографии: тело матки треугольной формы, гипопластичное, контуры ровные. Маточные трубы прослеживаются на всем протяжении, через 24 ч контрастное вещество в брюшной полости. Пневмопельвеография: матка обычных размеров, тени яичников четко не контурируются.

Кульдоскопия: задняя поверхность матки без особенностей. С обеих сторон атрофические яичники, справа в виде тяжа, слева размером 1 X 1,5 см, с бородавчатыми разрастаниями на поверхности величиной с булавочную головку. Трубы без особенностей.

На основании данных обследования и объективного статуса установлен диагноз: . синдром Ван Вик-Росс-Эннеса. Рекомендуется заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Синдром Аргонса — дель Кастильо. В основе этого синдрома лежит опухолевый процесс, чаще гипофизарного характера -— гипофизарная аденома с клетками пролактина (молочнотропная аденома), либо супраселлярный процесс (краниофарингиома, менингиома и др.). Опухоль гипофиза возникает за много лет до обнаружения ее рентгенологически или посмертно. Развитие синдрома обусловлено антагонистическим действием лактотропного гормона (ЛТГ) с последующим угнетением ФСГ и ЛГ, снижением количества эстрогенов и развитием аменореи.

Общий и гинекологический статус в основном такой же, 'как при описанных выше синдромах, однако с характерным дополнением: периодическими или прогрессирующими головными болями, иногда нарушением зрения.

На обзорном снимке черепа выявляются анатомические изменения турецкого седла (изменение размеров, формы, деструкции и др.). В общем неврологическом статусе — органические «знаки». Изменения глазного дна проявляются в зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса.

Лечение заключается в дистанционной гамма-терапии или хирургическом вмешательстве (при сдавлении опухолью зрительного нерва). Больные с этим синдромом должны находиться под наблюдением рентгенорадиолога, нейрохирурга и гинеколога.

Представляет интерес история болезни С., 16 лет, поступившей по поводу редких менструаций и выделения молока из сосков. В анамнезе — скарлатина, корь, ветряная оспа, холецистит, дизентерия, частые ангины, хронический тонзиллит. В марте 1969 г. перенесла вирусный грипп, через несколько месяцев появились кратковременные боли в височной области. В ноябре 1971 г. на рентгенокраниограмме изменений не выявлено, в марте 1973 г. был поставлен диагноз «невралгия крылонебного узла». Менструации с 12 лет, по 3—4 дня регулярные — до июля 1973 г., затем стали редкими и малыми; в январе 1973 г. появилась галакторея.

Телосложение правильное, женского типа. Молочные железы развиты умеренно, обильно выделяется молоко. Незначительный гипертрихоз над верхней губой и на голенях. Легкие и сердце без патологических изменений. АД 80/50 мм рт. ст.

Генитальный статус: наружные половые органы в пределах нормы; матка гипопластичная, придатки не пальпируются (осмотр ректальный).

Концентрация кальция в крови—2,2 ммоль/л, количество 17-КС — 26,7 мкмоль/сут, содержание 17-ОКС свободных — 0,4 мкмоль/сут, суммарных—14,5 мкмоль/сут. Экскреция эстрогенов: эстриола 8,3 нмоль/сут, эстрона 11,8 нмоль/сут, эстрадиола 4,4 нмоль/сут, общие 24,5 нмоль/сут.

Данные кольпоцитологического анализа — тип мазка гипоэстрогенный. При исследовании состояния глазного дна обнаружено расширение вен сетчатки и легкий отек ее по ходу сосудистого пучка. Поля зрения в норме. На рентгенокраниограммах определяется усиление костной структуры соответственно задне-верхнему отделу чешуи теменной кости, усиление рисунка диплоических каналов на этом же участке. Сагиттальный и вертикальный размеры турецкого седла увеличены. Порозность основания спинки седла.

В динамикр отмечается прогрессирование изменений в турецком седле (увеличение сагиттального и вертикального размеров, двуконтурность дна, местами его деформация).

Пневмопельвеография: тень матки уменьшенных размеров, тени несколько увеличенных яичников.

На основании анамнеза, данных рентгенокраниограмм, тестов функциональной диагностики, гормональных показателей, объективного статуса (галакторея, гипоплазия половых органов) был поставлен диагноз: синдром Аргонса —дель Кастильо.

Таким образом, комплексное обследование больных с галактореей и аменореей способствует установлению этиологии заболевания и дает возможность провести своевременную патогенетическую терапию.