Программа мониторинга и обучения использованию лекарств в многопрофильном учреждении здравоохранения: влияние на использование антибиотиков

Полный текст

Актуальность. Увеличение расходов на антибактериальные средства и их потребления характерно для учреждений здравоохранения в разных регионах [1, 2]. Это в свою очередь способствует нарастанию проблемы распространения устойчивых штаммов микроорганизмов и внутрибольничных инфекций. В большинстве регионов мира, в том числе и в России, получили широкое распространение нозокомиальные, или госпитальные, штаммы микроорганизмов, характеризующиеся устойчивостью к большинству антимикробных препаратов [3–5]. Эти инфекции осложняют течение основного заболевания во время госпитализации пациента в стационаре, что приводит к удлинению сроков и удорожанию лечения. Нозокомиальные инфекции также могут увеличивать риск неблагоприятного исхода [6–8]. Бактериальная резистентность часто возникает, потому что антибиотики используют не должным образом. Исследования показали, что приблизительно в половине случаев врачи в больницах не назначают антибиотики надлежащим (должным) образом [7, 9, 10].

При адекватном и комплексном подходе к этому вопросу можно достичь снижения частоты нозокомиальных инфекций [9]. Внедрение специальных мероприятий на различных уровнях, например программы по надзору за использованием антимикробных средств, служит основным способом сдерживания резистентности возбудителей, а также и средством экономии финансовых затрат на лекарственное обеспечение и здравоохранение в целом [11]. Многогранные вмешательства, когда образовательные мероприятия происходят на многих уровнях, показали успешные эффекты по улучшению практики назначения антибиотиков на амбулаторном этапе [12].

Кокрейновский систематический обзор об улучшении назначения антибиотиков врачами в условиях стационара показал эффективность двух широких категорий вмешательств: ограничительных методов с применением правил для назначения антибиотиков и методов облегчения назначений с использованием образовательных мероприятий.

Использование политики назначения антибиотиков (ограничительных мероприятий с применением определённых правил назначения) привело к сокращению продолжительности лечения антибиотиками на 1,95 дня [95% доверительный интервал (ДИ) от 2,22 до 1,67; 14 рандомизированных контролируемых исследований; 3318 участников; доказательства с высокой степенью достоверности] без увеличения риска смерти между группами вмешательства и контроля (11% в обеих группах). Это указывает на то обстоятельство, что использование антибиотиков может быть уменьшено без отрицательного влияния на смертность (ДИ от –1% до 0%; 28 рандомизированных контролируемых исследований; 15 827 участников; доказательства умеренной уверенности).

Мероприятия, направленные на политику использования антибиотиков, сокращают продолжительность пребывания в стационаре на 1,12 дня (95% ДИ от 0,7 до 1,54 дня; 15 рандомизированных контролируемых исследований; 3834 участника; доказательства умеренной достоверности). Как ограничительные, так и образовательные методы были успешными для снижения необоснованного применения антибиотиков в стационарах. Доказательства, полученные в этом систематическом Кокрейновском обзоре, обосновывают необходимость принятия решений об использовании мероприятий такого рода для улучшения использования антибактериальных средств в больницах [13].

Образовательные мероприятия, корректировка больничного формуляра антибактериальных препаратов, правила назначения антибиотиков, внутренний аудит и оценка эффективности программы (с анализом затрат и потребления антибиотиков и контроля качества антибактериальной терапии) — важные этапы реализации стратегии контроля антимикробной терапии (программы СКАТ) при оказании стационарной медицинской помощи [10, 14].

Во многих медицинских учреждениях РФ врачи не владеют информацией об использовании антибактериальных препаратов в их учреждениях здравоохранения и даже в их отделениях. По этой причине важно не только получить показатели использования антибиотиков, но и вовремя и адекватно донести эту информацию до специалистов здравоохранения в качестве важного шага для улучшения стратегии использования антибиотиков [15].

Цель. Разработать программу мониторинга использования антибактериальных средств и обучения их рациональному использованию с применением сведений о потреблении и расходах в многопрофильном учреждении здравоохранения.

Материал и методы исследования. Группа клинических фармакологов при поддержке администрации проводила комплексную работу в ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» с 2011 по 2014 гг. Мы на регулярной основе проводили анализ потребления лекарств и расходования денежных средств на закупку антибиотиков в течение 4 лет с использованием методологии ATC/DDD и АВС/VEN.

В 2011 г. мы оценили исходный уровень потребления антибиотиков и затрат на них в учреждении здравоохранения. На основе полученных данных мы разработали программу обучения врачей рациональному использованию лекарств и антибиотиков и проводили обучение врачей больницы, начиная с 2012 г., в рамках повышения квалификации по клинической фармакологии с использованием результатов мониторинга — анализа затрат и потребления антибактериальных средств как в целом по больнице, так и по каждому отделению в отдельности.

Образовательный модуль применяли по 2 раза в год в 2012–2014 гг. с лекционным курсом и практическим блоком с анализом лекарственных назначений в ряде отделений больницы. В 2014 г. проведён выездной цикл повышения квалификации в больнице. В рамках программы мониторинга мы осуществляли анализ рациональности использования антибактериальных препаратов в отделениях больницы как одного из ключевых факторов уменьшения распространения резистентных штаммов микроорганизмов.

При проведении анализа АВС/VEN вычисляли доли затрат лекарственного бюджета на закупку антибактериальных лекарственных средств. Использовали доли затрат, так как изучали большую совокупность сведений по затратам всех отделений больницы за 4 года, в связи с чем методы выборочной статистики здесь неприемлемы.

Для оценки потребления антибактериальных средств использовали методологию АТС/DDD (Anatomical Therapeutic Chemical classification/Defined Daily Dose), или АТХ/УСД (анатомическая терапевтическая химическая классификация/установленная суточная доза).

О потреблении лекарственного средства на госпитальном этапе судили по показателю УСД/100 койко-дней, который рекомендован Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для изучения использования лекарств в стационарах и позволяет сравнивать потребление лекарств в учреждениях разной мощности и в разные временные интервалы [16]. Для этого использовали сведения, представленные аптекой учреждения.

Для выражения потребления использованного в стационаре препарата в единицах УСД общее количество лекарства в миллиграммах/граммах, использованное за год, делили на установленную суточную дозу этого антибиотика, принятую ВОЗ на данный год [17].

При расчёте показателя УСД/100 койко-дней проводили коррекцию числа койко-дней в соответствии с показателем занятости койки, что позволяет сравнивать потребление лекарств в лечебных учреждениях разной мощности — в разных больницах, в разные годы. Использованный показатель потребления отражает долю (%) пациентов больницы, которые ежедневно получают терапию указанным препаратом, при условии, что назначенная суточная доза была равна одной УСД.

В этой работе мы изучили сведения об использовании антибактериальных средств системного действия (АТХ-группа J01).

Частично результаты потребления антибактериальных средств были опубликованы в 2017 г. [18]. Настоящая публикация представляет собой комплексное исследование потребления антибиотиков и затрат на их закупку с детальным анализом использования отдельных антибиотиков, а также с изучением влияния образовательных мероприятий на их использование.

Результаты. С 2011 по 2014 г. потребление всех антибактериальных средств составило 40,02 УСД/100 койко-дней и 42,65 УСД/100 койко-дней соответственно [18]. Затраты на антибактериальные средства возросли с 13,92 до 22,14% всех расходов на лекарственные средства [19]. В структуре потребления преобладали антибактериальные препараты группы цефалоспоринов (табл. 1).

 

Таблица 1. Потребление основных групп антибактериальных средств ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» за 2011–2014 гг., установленная суточная доза/100 койко-дней

Наименование группы (АТХ-группа)	2011 г.	2012 г.	2013 г.	2014 г.
Цефалоспорины (J01D A)	14,42	18,4	18,07	15,55
Фторхинолоны (J01M A)	11,43	9,23	7,22	5,62
Аминогликозиды (J01G)	4,18	3,89	17,33	14,09
Пенициллины (J01C)	4,09	3,99	3,7	2,9
Макролиды (J01F)	3,5	3,01	2,19	1,2
Карбапенемы (J01D H)	0,12	0,42	1,03	0,38
Другие	2,28	2,12	2,17	2,91
Потребление антибиотиков в целом	40,02	39,06	51,71	42,65

 

Наша программа мониторинга и обучения позволила достичь определённых успехов в использовании фторхинолонов, аминогликозидов и макролидов. За 4 года мониторинга и 3 года образовательных мероприятий наиболее выраженные изменения произошли в использовании фторхинолонов, аминогликозидов, макролидов и карбапенемов.

Произошло снижение потребления фторхинолонов в 2 раза — с 11,4 до 5,6 УСД/100 койко-дней. Расходы на закупку фторхинолонов снизились в 6 раз — с 22% всех затрат на антибактериальные средства в 2011 г. до 3,5% в 2014 г. Особенно существенно уменьшился объём потребления ципрофлоксацина — с 8,4 до в 2011 г. до 2,8 УСД/100 койко-дней в 2014 г. Также заметно снизились затраты на него при расчёте его доли потребления и расходов от общих расходов на все антибактериальные средства (с 9,1% в 2011 г. до 1,3% в 2014 г.). Изучение использования других представителей группы фторхинолонов показало, что потребление левофлоксацина и норфлоксацина практически не менялось — 1,2 УСД/100 койко-дней и 1,04 УСД/100 койко-дней соответственно в 2011 г. и 1,4 УСД/100 койко-дней и 0,92 УСД/100 койко-дней соответственно в 2014 г. Снизилось потребление пефлоксацина более чем в 3 раза — с 0,77 до 0,2 УСД/100 ­койко-дней. Моксифлоксацин был использован только в 2013–2014 гг. с показателем потребления 0,19 и 0,02 УСД/100 койко-дней соответственно (табл. 2).

 

Таблица 2. Потребление антибактериальных средств системного действия группы фторхинолонов (J01M A), ­установленная суточная доза/100 койко-дней, 2011–2014 гг.

Наименование лекарственного средства (международное непатентованное наименование)	2011 г.	2012 г.	2013 г.	2014 г.
Ципрофлоксацин	8,42	7	3,04	2,81
Левофлоксацин	1,19	0,44	1,66	1,39
Норфлоксацин	1,05	1,11	0,92	0,7
Пефлоксацин	0,77	0,68	0,32	0,2
Офлоксацин	—	—	1,09	0,5
Моксифлоксацин	—	—	0,19	0,02
Итого	11,43	9,23	7,22	5,62

 

Из группы аминогликозидов были использованы два препарата — амикацин и гентамицин. Потребление аминогликозидов возросло в 3 раза — с 4,18 до 14,09 УСД/100 койко-дней. Это произошло в основном за счёт амикацина: его потребление возросло в 5 раз — с 2,4 до 13 УСД/100 койко-дней, а потребление гентамицина уменьшилось с 1,8 до 1,0 УСД/100 койко-дней (рис. 1). Эти изменения потребления произошли, несмотря на тот факт, что затраты на их закупку снизились с 4,5 до 2,7% всех затрат на антибиотики.

 

Рис. 1. Потребление антибактериальных средств системного действия группы аминогликозидов (J01G), установленная суточная доза/100 койко-дней, 2011–2014 гг.

 

Выявлено снижение потребления макролидов в 3 раза (с 3,5 в 2011 г. до 1,2 УСД/100 койко-дней в 2014 г). Самым используемым антибиотиком этой группы был кларитромицин. Его потребление снизилось в 4,5 раза — с 3,2 до 0,7 УСД/100 койко-дней. Потребление азитромицина и эритромицина практически не изменилось. Рокситромицин использовали только в 2011 и 2013 гг. (табл. 3). Уменьшение потребления макролидов служит также положительным моментом, так как они имеют ограниченные показания к применению на госпитальном этапе.

 

Таблица 3. Потребление антибактериальных средств системного действия группы макролидов (J01F), ­установленная суточная доза/100 койко-дней, 2011–2014 гг.

Наименование лекарственного средства (международное непатентованное наименование)	2011 г.	2012 г.	2013 г.	2014 г.
Кларитромицин	3,23	2,58	1,24	0,75
Азитромицин	0,26	0,43	0,94	0,44
Эритромицин	0,01	0,002	0,007	0,01
Рокситромицин	0,002	—	0,0003	—
Итого	3,5	3,01	2,19	1,21

 

При этом антибактериальные средства группы цефалоспоринов сохранили лидирующие позиции по их потреблению: 14,4 и  15,6 УСД/100 койко-дней в 2011 и 2014 гг. соответственно. Однако при этом произошло уменьшение расходов на них в 2 раза — с 51 до 22% всех расходов на антибиотики. Не всегда потребление лекарств коррелирует с расходами на их закупку. Уменьшение расходов на закупку при повышении потребления свидетельствует о предпочтительных закупках дженериков. Из цефалоспоринов чаще использовали препараты III поколения — цефтриаксон и цефотаксим. За годы внедрения программы произошло изменение соотношения потребления этих двух препаратов: потребление цефтриаксона составило 5,6 УСД/100 койко-дней в 2011 г. и 8,8 УСД/100 койко-дней в 2014 г., а потребление цефотаксима составило 4 УСД/100 койко-дней в 2011 г. и 2,7 УСД/100 койко-дней в 2014 г. при снижении затрат на закупку обоих препаратов. Мы показали сокращение затрат на цефепим (цефалоспориновый антибиотик IV поколения) с 16,8 до 4,32% общих затрат на антибиотики, а также уменьшение и его потребления с 1,1 до 0,3 УСД/100 койко-дней.

Несмотря на положительные моменты нашей программы мониторинга и обучения, появились новые проблемы в использовании антибиотиков, которые требуют внимания: повышение потребления карбапенемов в 3 раза — с 0,12 до 0,38 УСД/100 койко-дней. В 2013 г. был предельно высокий показатель потребления карбапенемов — 1,03 УСД/100 койко-дней, в первую очередь за счёт эртапенема (0,48 УСД/100 койко-дней). В 7 раз возросли затраты на закупку карбапенемов — с 6,75 до 47,42% общих затрат на все антибиотики. Потребление дорипенема возросло с 0,01 до 0,19 УСД/100 койко-дней, расходы на его закупку возросли с 1,18 до 31,57% затрат на все антибиотики! Потребление эртапенема возросло в 2 раза — с 0,03 до 0,06 УСД/100 койко-дней, расходы на его закупку возросли с 1,2 до 6,69% всех затрат на антибиотики. Потребление имипенема/циластатина возросло с 0,01 до 0,04 УСД/100 койко-дней, расходы на его закупку возросли с 0,87 до 5,4% всех затрат на антибиотики. Использование меропенема существенно не изменилось — потребление его в 2011 г. составило 0,07 УСД/100 койко-дней, в 2014 г. — 0,08 УСД/100 койко-дней, а затраты на его закупку составили 2,5 и 3,76% в 2011 и 2014 гг. соответственно (рис. 2).

 

Рис. 2. Потребление антибактериальных средств системного действия группы карбапенемов (J01D H), установленная суточная доза/100 койко-дней, 2011–2014 гг.

 

Произошло увеличение потребления антибактериального средства группы гликопептидов ванкомицина с 0,05 до 0,08 УСД/100 койко-дней, с высоким уровнем потребления в 2013 г. — 0,8 УСД/100 койко-дней (рис. 3). Расходы ни его закупку также возросли — с 0,52 до 2,18% всех расходов на антибиотики. Потребление линезолида возросло в 6 раз — с 0,009 УСД/100 койко-дней в 2011 г. до 0,056 УСД/100 койко-дней в 2014 г. (см. рис. 3). Затраты на его закупку возросли в 3 раза — с 1,38 до 4,1% всех расходов на антибиотики.

 

Рис. 3. Потребление ванкомицина (J01XA01) и линезолида (J01XX08), установленная суточная доза/100 ­койко-­дней, 2011–2014 гг.

 

Обсуждение. Показатели потребления антибиотиков в больнице сопоставимы с их потреблением в многопрофильных стационарах РФ и Белоруссии [1, 20, 21]. Лидерами по назначениям так же, как и в подавляющем большинстве стационаров РФ, остаются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим). Доля их назначений в отдельных стационарах достигала от 28 до 60% всех назначений антибактериальных средств [7, 15, 20]. Злоупотребление цефалоспоринами опасно из-за возможного развития так называемого «параллельного ущерба», приводящего к селекции полирезистентных микроорганизмов [15]. В исследованиях типа случай-контроль использование цефалоспоринов было определено как единственный независимый фактор риска (отношение шансов 13,8; 95% ДИ 2,5–76,3; p=0,01) колонизации устойчивых к ванкомицину энтерококков [22].

Мы считаем определённым достижением уменьшение использования фторхинолонов в больнице. Потребление фторхинолонов в 2011 г. в больнице было выше, чем в ряде других стационаров РФ, например в хирургическом стационаре г. Хабаровска в 2011 г. потребление фторхинолонов составило 7,66 УСД/100 койко-дней [20]. Снижение потребления фторхинолонов в 2 раза с 11,4 до 5,6 УСД/100 койко-дней заслуживает внимания, так как фторхинолоны следует рассматривать как средства для лечения нозокомиальных инфекций различных локализаций, вызванных устойчивыми микроорганизмами и внебольничных осложнённых инфекций [14]. Фторхинолоны используют с высокой частотой в российских стационарах, в частности в исследовании ЭРГИНИ выявлена частота их назначений 21%. Чаще всего используют ципрофлоксацин (12% всех назначений при нозокомиальных инфекциях) [7].

Новые исследования показали, что использование фторхинолонов способно привести к риску (отношение шансов 3,5) последующего возникновения инфекций, вызванных метало-β-лактамаза-продуцирующими штаммами P. aeruginosa, и, соответственно, к устойчивости к карбапенемам [14, 23]. Исследование, проведённое в Индии, показало возможную роль предшествующей терапии ципрофлоксацином в качестве одного из фактора риска инфекции, вызванной метицитиллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA-инфекции — от англ. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) [14, 24].

Потребление макролидов в стационарах РФ составило в 2010 г. в среднем 1,9 УСД/100 койко-дней, это меньше, чем в нашей больнице в 2011 г. (3,5 УСД/100 койко-дней) [1]. В многопрофильном хирургическом стационаре г. Хабаровска в 2011 г. также потребление макролидов было меньше — 0,96 УСД/100 койко-дней [20]. К 2014 г. мы снизили потребление макролидов, в основном за счёт кларитромицина, и в 2014 г. потребление макролидов составило 1,2 УСД/100 койко-дней, а кларитромицина — 0,7 УСД/100 койко-дней. В усло­виях стационара макролиды рекомендованы для комбинированной терапии тяжёлой внебольничной пневмонии и инфекций малого таза и лечения хламидийных и микоплазменных инфекций. Существенных различий в природной антимикробной активности макролидов нет, поэтому в стационаре достаточно наличия одного парентерального и двух энтеральных макролидов [14].

Повышение потребления аминогликозидов в 3 раза с 4,18 до 14,09 УСД/100 койко-дней обосновывает дополнительное изучение практики их использования. Потребление аминогликозидов в стационарах РФ в 2010 г. составило в среднем 2,5 УСД/100 койко-дней, в отделениях реанимации в среднем — 13,2 УСД/100 койко-дней, с наиболее высоким уровнем потребления в медицинском центре г. Ярославля (5 и 36,6 УСД/100 койко-дней соответственно), также с преимущественным использованием амикацина [1, 25]. Повышение потребления амикацина могло быть связано с изменением тактики лечения ряда инфекций или спектра устойчивости ряда возбудителей. Амикацин рекомендован при нозокомиальных инфекциях для комбинированной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa [14]. При использовании амино­гликозидов нельзя упускать возможные нежелательные реакции: необходим контроль диуреза, креатинина и остроты слуха, а длительность терапии должна быть не более 7 дней.

Увеличение использования карбапенемов характерно для многих медицинских учреждений РФ [1, 20, 21, 25]. В нашем учреждении их потребление возросло в 3 раза — с 0,12 до 0,38 УСД/100 койко-дней. Увеличению потребности в карбапенемах могло способствовать длительное широкое применение цефалоспоринов III поколения в стационаре. Показано, что терапия цефалоспоринами в предшествующие 30 дней — независимый фактор риска (отношение шансов 10,8) инфицирования стабильно дерепрессированными продуцентами β-лактамаз класса AmpC (K. pneumoniae и E. coli), что было подтверждено в исследовании типа случай-контроль, проведённом в многопрофильном стационаре [26]. Специалисты отмечают резкое увеличение доли резистентных к карбапенемам изолятов нозокомиальных штаммов микроорганизмов, в том числе штаммов, продуцирующих карбапенемазы. В этой ситуации как никогда актуальным становится ограничение их неоправданного использования [3].

Уровень потребления ванкомицина в 2011 и 2014 гг. сопоставим с его потреблением в других стационарах РФ [20, 21]. Повышение использования ванкомицина и линезолида в стационаре, возможно, связано с изменением спектра резистентности S. aureus. Специалисты выявили увеличение устойчивости этого возбудителя к антимикробным препаратам с течением времени [4]. И это изменение резистентности может коррелировать с увеличением потребления препаратов. Показано, что предшествующее использование антибиотиков (95% ДИ=1,7–1,9; p <0,001) повышает риск развития MRSA-инфекции в 1,8 раза у пациентов, принимавших ранее антибиотики [27]. Ванкомицин рекомендован как препарат для лечения инфекций, вызванных MRSA различной локализации, и антибиотик-ассоциированной диареи, вызванной C. difficile. Линезолид рекомендуют для лечения инфекций, вызванных MRSA различной локализации (кроме ангиогенных и мочевых), в том числе в случае штаммов со сниженной чувствительностью к ванкомицину, а также в комбинированной терапии пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией лёгких [14].

Выводы

1. С 2011 по 2014 гг. группа клинических фармакологов при поддержке администрации больницы разработала и внедрила программу мониторинга использования антибактериальных лекарственных средств и обучения рациональному использованию лекарств врачей в многопрофильном учреждении здравоохранения.

2. За время действия программы мы добились заметного сокращения потребления и расхода антибактериальных средств группы фторхинолонов и макролидов с увеличением потребления аминогликозидов и карбапенемов без изменений в потреблении цефалоспоринов.

3. Затраты на цефалоспорины и карбапенемы обусловили увеличение общих расходов на антибиотики.

4. Необходимы дальнейшие усилия и исследования по изучению использования антибактериальных средств. При выборе программы по улучшению стратегии использования лекарств и антибиотиков, в том числе, важна обратная связь со специалистами здравоохранения, а также мультидисциплинарный подход с учётом потребностей и особенностей конкретного учреждения здравоохранения.

 

Участие авторов. Э.Г.А. — сбор и анализ результатов, написание текста статьи; Т.Р.А. — сбор и анализ результатов; С.В.Е. — сбор и анализ результатов; А.Ф.Т. — сбор и анализ результатов; В.Н.Х. — сбор и анализ результатов; Л.Е.З. — руководитель работы, проверка и глобальный анализ результатов.

Источник финансирования. Договор с ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» по приглашению администрации больницы (авторы получали заработную плату). Другого финансирования не было.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Эльвира Григорьевна Александрова

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: elvira_alex_75@mail.ru
SPIN-код: 7364-8836
Россия, г. Казань, Россия

Татьяна Рудольфовна Абакумова

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: Elvira_alex_75@mail.ru
SPIN-код: 1331-7001
Scopus Author ID: 24342667900
Россия, г. Казань, Россия

Сергей Валентинович Евстигнеев

Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко

Email: Elvira_alex_75@mail.ru
SPIN-код: 6742-4235
Россия, г. Пенза, Россия

Альбина Фаритовна Титаренко

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: Elvira_alex_75@mail.ru
SPIN-код: 1198-5065
Россия, г. Казань, Россия

Вероника Николаевна Хазиахметова

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: Elvira_alex_75@mail.ru
SPIN-код: 4854-5201
Scopus Author ID: 7801668954
Россия, г. Казань, Россия

Лилия Евгеньевна Зиганшина

Казанский государственный медицинский университет

Email: Elvira_alex_75@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1999-0705
SPIN-код: 6061-7223
Scopus Author ID: 7004193381
Россия, г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы