Эффективность современных методов коррекции синдрома гиперандрогении яичникового генеза в период полового созревания

Полный текст

Период полового созревания является значимым периодом в формировании репродуктивной функции девочек. Основой периода полового созревания является физическое развитие девочек, на фоне которого происходит формирование вторичных половых признаков и становление менструальной функции.

Одним из проявлений патологического течения периода полового созревания является гиперандрогения (ГА) [1–3].

По данным научных исследований гиперандрогения наблюдается при гипоталамическом синдроме, врожденной дисфункции коры надпочечников, гипотериозе, гиперпролактинемии, при опухолях эндокринных желез [4–7].

Довольно часто ГА имеет яичниковый генез и наблюдается при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Согласно статистическим данным СПКЯ занимает лидирующее место в популяции женщин с клиническими проявлениями гиперандрогении и выявляется в 72,1–82 % случаев, при этом среди женщин с ановуляторным бесплодием — в 55–91 % случаев [8].

Клиническими проявлениями синдрома гиперандрогении являются нарушение менструации и менструального цикла, аменорея, олигоменорея, ациклические маточные кровоте­чения [9, 10].

К специфическим проявлениям гиперандрогении относятся дерматопатия, проявляющаяся наличием акне, алопеции, жировой себореи и увеличением терминальных волос в андрогензависимых областях тела [2, 10].

В период полового созревания на ранних стадиях синдрома гиперандрогении яичникового генеза (ГАЯГ) отмечается меньшая выраженность гирсутизма по сравнению с другими проявлениями гиперандрогении [5, 9, 10].

Следует отметить, что в литературе имеются ограниченные научные данные об эффективности современных методов коррекции синдрома ГА яичникового генеза в пубертатном периоде, когда процессы формирования репродуктивной функции находятся в стадии становления и являются наиболее уязвимыми.

Исходя из актуальности данной проблемы, определена цель настоящего исследования — оценить эффективность коррекции синдрома гиперандрогении яичникового генеза у девочек в период полового созревания.

Были обследованы 38 девочек с синдромом ГАЯГ. Средний возраст девочек составил 14,39 ± 0,27 (9–17) лет. Средний рост пациенток был 1,57 ± 0,006 (1,37–1,71) м, средний вес — 55,44 ± 0,73 (32–76) кг.

У всех обследуемых девочек с ГАЯГ определялся индекс массы тела (ИМТ) по формуле:

Наличие ИМТ более 30,0 кг/м² является проявлением ожирения. По данным ВОЗ ИМТ ­30–34,9 кг/м² — I степень ожирения, 35–39,9 кг/м² — II cтепень, более 40 кг/м² — III степень (морбидное ожирение). У пациенток с ГАЯГ массо-ростовой индекс составил 23,73 ± 0,48 (15,9–30,6) кг/м².

Средний возраст наступления менархе у обследованных девочек — 12,74 ± 0,4 (11–16) лет. Средняя длительность менструального цикла составила 51,6 ± 2,4 (27–63) дней, средняя длительность менструации — 5,14 ± 0,15 (3–7) дней.

Группу сравнения составили 20 девочек соответствующего возраста с физиологическим течением пубертата. Средний возраст девочек из группы сравнения был 14,74 ± 0,15 (10–17) лет, средний рост — 1,61 ± 0,004 (1,44–1,76) м, средний вес — 52,32 ± 0,63 (30–65) кг, массо-­ростовой индекс — 20,51 ± 0,48 (16,1–24,4) кг/м². В данной группе средний возраст наступления менархе составил 12,58 ± 0,2 (11–14) лет, средняя длительность менструального цикла — 31,4 ± 3,2 (27–36) дней, средняя длительность менструации — 5,53 ± 0,18 (3–6) дней.

Для определения выраженности гирсутизма была использована шкала ­Ферримана — ­Голлвея. У девочек с синдромом ГАЯГ в ­период полового созревания гирсутное число сос­тавило 19,7 ± 0,47 (15–34) баллов, гормональное число — 18,14 ± 2,43 (12–30) баллов, индифферентное число — 2,34 ± 0,13 (2–5) баллов, что соответствовало средней степени тяжести оволосения. В группе сравнения гирсутное число составило 6,9 ± 0,2 (5–8) баллов, гормональное число — 4,32 ± 0,1 (3–6) баллов, индифферентное число — 2,71 ± 0,12 (2–5) баллов.

При проведении настоящего исследования для оценки гормонального профиля девочек с ГАЯГ были определены уровни фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, соотношение ЛГ/ФСГ, эстра­диола (Э₂), эстрона (Э₁), общего тестостерона (Т_общ.), дегидроэпиандростерон-сульфата (­ДЭГА-С), 17-оксипрогестерона (17-ОПГ), андростендиона (Ан), связывающего половые гормоны глобулина (СПГГ). Исследования проводились хемолюминисцентным способом в автономном режиме с применением abbott-architect реагентов на аппарате ARCI i1000 (­Architect i100 Abbott, США).

Все гормоны определялись в сыворотке крови у девочек со сформированной менструальной функцией в раннюю фолликулярную фазу на 5–7 день менструального цикла.

Данное исследование проводилось на базе учебно-хирургической клиники Азербайджанского медицинского университета. Результаты исследования были получены на основании проспективного исследования девочек.

Полученные результаты подвергались статистической обработке с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки. При этом применялась компьютерная программа «Statgraphics», предназначенная для статистической обработки данных параметрическим и непараметрическим способами. Сравнение переменных, имеющих нормальное распределение, проводили методами дисперсионного анализа ANOVA. Показатели, для которых распределение значений в исследуемой выборке не соответствовало нормальному, сравнивали с использованием критерия Краскела — Уоллиса (Kruskal — Wallis rank tests).

В результате проведенного исследования были установлены причины синдрома гиперандрогении яичникового генеза у обследованных пациенток — синдром поликистозных яичников у 26 девочек (68,42 %) и фолликулярные кисты яичников у 12 (31,58 %). У девочек с синдромом ГАЯГ в сравнении со здоровыми до начала лечения имели место определенные изменения показателей гормонального статуса. Полученные данные представленные в табл. 1.

Таблица 1. Показатели гормонов у девочек с синдромом ГАЯГ в период полового созревания (M + Se)

Примечание: P — показатель статистической достоверности.

Как видно из табл. 1, у девочек с синдромом ГАЯГ в период полового созревания отмечаются достоверно высокие показатели ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, эстрона (Э₁), общего тестостерона (Т_общ.), андростендиона (Ан) (Р < 0,05). Значения дегидроэпиандростерона (ДГЭА-С) и 17-ОП хотя и были незначительно повышены, однако изменения не были дос­товерными.

Следует отметить достоверно низкие показатели Э₂ и СПГГ (Р < 0,05). Показатели ФСГ у пациенток с ГАЯГ практически не отличались от аналогичных показателей здоровых девочек.

Согласно данным литературы у лиц с нормальной массой тела в механизме ГА при СПКЯ главную роль играет повышенный уровень ЛГ в результате нарушения цирхорального ритма выделения гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТ-РГ) в ядрах клеток медиобазального гипоталамуса, который формируется в периоде полового созревания, что, в свою очередь, способствует повышению ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в яичниках [8].

В связи с этим в ходе настоящего исследования у девочек с синдромом ГАЯГ проводилась комплексная патогенетическая терапия с учетом главных звеньев патогенеза. При синдроме поликистозных яичников и ГА терапия ­проводилась комбинированными оральными контрацептивами (КОК), механизм действия которых основан на антигонадотропном эффекте, в результате которого снижается ЛГ-зависимый синтез андрогенов в яичниках.

Обязательной являлась оценка выраженнос­ти гирсутизма у обследуемых девочек. У девочек с легким гирсутизмом назначались КОК, при средней тяжести и тяжелом гирсутизме КОК назначались в сочетании с антиандрогенами. Длительность терапии составляла 3–6 мес. При лечении применялись препараты «Диане-35», «Ярина», «Джес». Из антиандрогенных препаратов применялись «Верошпирон», «Финастерид» (возерид), «Профин-5» либо «Ципротерон ацетат» (андроген).

Коррекция синдрома поликистозных яичников и ГА проводилась по следующим схемам:

• «Диане-35» с 5 по 25 дни менструального цикла и «Спиронолактон» в дозе 50 мг/сут в течение 6 мес.;
• «Диане-35» («Хлоэ») с 5 по 25 дни менструального цикла и «Ципротерон ацетат» в дозе 10 мг/сут.

В динамике проводимого лечения оценивалось функциональное состояние печени и определялись показатели свертывания крови.

Многие авторы относят СПКЯ к факторам риска развития метаболических нарушений, атеросклероза и гормонозависимых заболеваний и опухолей. Это связано с тем, что одним из важнейших механизмов при СПКЯ на фоне нарушений липидного обмена является инсулинорезистентность. В результате возникает компенсаторная гиперинсулинемия, которая способствует усилению ЛГ (зависимого синтеза андрогенов в тека-клетках и строме) и стимулирует его избыточную секрецию [8, 11]. В связи с этим при СПКЯ пациенткам с избыточным весом и гиперинсулинемией назначались инсулинсенситайзеры («Метформин», «Сифор», «Глюкофаж») в дозе 1000–1500 мг/сут в течение 6 мес. Лечение проводилось под контролем показателей углеводного обмена: глюкозы и инсулина натощак и после орального глюкозотолерантного теста.

Помимо этого, у девочек с избыточной массой тела лечение обязательно сопровождалось назначением низкокалорийной диеты и повышенной физической активности.

Лечение фолликулярных кист яичников проводилось КОК в течение 3 мес. Опухолевидные образования больших размеров, не поддающиеся консервативной терапии, удаляли лапароскопическим методом.

Эффективность терапии ГАЯГ оценивалась исследованием уровня гормонов до и после проводимого лечения. Результаты исследования приведены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели гормонов у девочек с синдромом ГАЯГ в период полового созревания до и после ­комплексной патогенетической терапии (M+Se)

В результате лечения у пациенток с синдромом ГАЯГ отмечалось достоверное увеличение Э₂ и СПГГ (Р < 0,05) и уменьшение ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, Т_общ., Ан (P < 0,05). Уровень ДГЭА-С у девочек с ГАЯГ на фоне терапии практически не изменился, а содержание 17-ОП несколько приблизилось к показателям здоровых девочек, однако изменения не были достоверными.

Несмотря на некоторое снижение уровня эстрона и повышение ФСГ, статистически достоверных различий между показателями не отмечалось.

Выводы

Таким образом, причиной ГАЯГ в пубертатном периоде преимущественно является СПКЯ. Комплексная патогенетическая терапия ГАЯГ способствует повышению уровня эстрадиола и СПГГ, снижению уровня ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, Тобщ., Ан, что существенно способс­твует улучшению гормонального профиля у обследуемых девочек.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Эльмира Микаил гызы Алиева

Автор, ответственный за переписку.
Email: mic_amu@mail.ru
г. Баку, Азербайджан

Натаван Эльдар гызы Ахундова

Email: mic_amu@mail.ru
г. Баку, Азербайджан

Список литературы

Дополнительные файлы