Kazan medical journalKazan medical journalКазанский медицинский журнал0368-48142587-9359Eco-Vector781610.17816/KMJ2018-101Social hygiene and healthcare managementСоциальная гигиена и организация здравоохраненияResearch ArticleEvaluation of medical records maintenance quality in dental medical organizations of KazanОценка качества заполнения медицинской документации в медицинских стоматологических организациях КазаниLapinaA KЛапинаАнна Константиновнаrinat.saleev@gmail.comSaleevR AСалеевРинат Ахмедулловичrinat.saleev@gmail.comVagnerV DВагнерВладимир Давыдовичrinat.saleev@gmail.comSaleevaG TСалееваГульшат Тауфиковнаrinat.saleev@gmail.comSmirnovaL EСмирноваЛюдмила Евгеньевнаrinat.saleev@gmail.comMindubaevaF FМиндубаеваФарида Фаридовнаrinat.saleev@gmail.comCentral Research Institute of Dental and Maxillofacial SurgeryЦентральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургииKazan State Medical UniversityКазанский государственный медицинский университетDental polyclinic №5Стоматологическая поликлиника №515022018991VOL 99, NO1 (2018)ТОМ 99, №1 (2018)10110906022018Copyright ©; 2018, Lapina A.K., Saleev R.A., Vagner V.D., Saleeva G.T., Smirnova L.E., Mindubaeva F.F.Copyright ©; 2018, Лапина А.К., Салеев Р.А., Вагнер В.Д., Салеева Г.Т., Смирнова Л.Е., Миндубаева Ф.Ф.2018Lapina A.K., Saleev R.A., Vagner V.D., Saleeva G.T., Smirnova L.E., Mindubaeva F.F.Лапина А.К., Салеев Р.А., Вагнер В.Д., Салеева Г.Т., Смирнова Л.Е., Миндубаева Ф.Ф.http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/7816

Aim. Improvement of the quality control of dental medical organizations when diagnosing dentoalveolar anomalies and deformities.

Methods. A retrospective analysis of an orthodontic patient’s medical record maintenance at the dental clinics of Kazan.

Results. Only 30.7% of all the verified documentation were established to be most thoroughly and correctly filled. Information about the obligatory medical insurance policy was indicated only in 2 cards out of all the verified documentation. In all orthodontic patient medical records the fringe benefit category code was absent. The name of the insurance organization in which a patient was unsured, was available only in 2.3% of the cards. Patient’s passport data were available only in 14 (15.9%) cards, and the type of payment for services was registered only in 38 (43.2%). The diagnosis established by a referring medical organization was indicated only in 7 (8%) of the records. When examining the dental rows of patients, their dimensions and apical bases of the jaws, the shape of the dentition were indicated in 40.9% of the documentation. The contact of adjacent teeth was described in 36.4% of all cases, presence of diastema between the upper jaw incisors was represented in 30.7% of the medical charts of orthodontic patients. The diastema between the lower jaw incisors was reflected in 25 (28.4%) medical charts of orthodontic patients. Based on the doctor’s notes in the medical records, it is difficult to understand whether the whole necessary list of diagnostic measures had been performed to the patient in order to confirm this or that orthodontic pathology. Such filling of the medical chart of orthodontic patient at times makes the experts doubt in the correctness of diagnosis of a certain patient.

Conclusion. Doctors-orthodontists do not pay enough attention to the collection of anamnesis of the disease, evaluation of the nature of complaints, as well as use of basic and additional methods of patient examination.

Цель. Совершенствование контроля качества деятельности стоматологических медицинских организаций при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций.

Методы. Ретроспективный анализ оформления медицинских карт ортодонтического пациента в стоматологических медицинских организациях г. Казани.

Результаты. Установлено, что наиболее подробно и правильно заполнено всего 30,7% проверенной документации. Информация о полисе обязательного медицинского страхования указана только в 2 картах из всей проверенной документации. Во всех медицинских картах ортодонтического пациента отсутствует код категории льготы. Название страховой организации, к которой прикреплён пациент, зарегистрировано лишь в 2,3% карт. Паспортные данные пациента указаны лишь в 14 (15,9%) картах, а вид оплаты услуг - в 38 (43,2%). Диагноз, установленный направляющей медицинской организацией, указан лишь в 7 (8%) картах. При осмотре зубных рядов пациентов их размеры, а также апикальных базисов челюстей, форма зубных рядов указаны в 40,9% документации. Контакт соседних зубов описан в 36,4% случаев, наличие диастемы между резцами верхней челюсти - в 30,7% медицинских карт ортодонтического пациента. Диастема между резцами нижней челюсти отражена в 25 (28,4%) медицинских картах ортодонтического пациента. По записям в медицинских картах сложно понять, был ли проведён весь необходимый перечень диагностических мероприятий пациенту для подтверждения той или иной ортодонтической патологии. Подобное заполнение медицинской карты ортодонтического пациента порой позволяет экспертам усомниться в правильности постановки диагноза конкретному пациенту.

Вывод. Врачи-ортодонты не уделяют должного внимания сбору анамнеза болезни, оценке характера жалоб, а также использованию основных и дополнительных методов обследования пациента.

dentistryorthodonticsmedical card of orthodontic patientстоматологияортодонтиямедицинская карта ортодонтического пациентаVagner V.D., Lapina A.K., Smirnova L.E., Starikova N.V. The Protocol of orthodontic patient’s medical chart completion quality when dentoalveolar anomalies and deformation diagnosing. Klinicheskaya stomatologiya. 2016; (1): 36–39. (In Russ.)Вагнер В.Д., Лапина А.К., Смирнова Л.Е., Старикова Н.В. Протокол экспертизы качества заполнения медицинской карты ортодонтического пациента при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций. Клин. стоматол. 2016; (1): 36-39.Vagner V.D., Lapina A.K., Smirnova L.E., Starikova N.V Organization of medical documentation completion quality control. Stomatologiya. 2015; (6-2): 56. (In Russ.)Вагнер В.Д., Лапина А.К., Смирнова Л.Е., Старикова Н.В. Организация контроля качества заполнения медицинской документации. Стоматология. 2015; (6-2): 56.Gil'fanov I.R., Saleev R.A., Spiridonov V.A. Dental medical chart: the problems of proper formulation. In: Sovremennaya stomatologiya: sbornik nauchnykh trudov, posvyashchennyy 125-letiyu osnovatelya kafedry ortopedicheskoy stomatologii KGMU professora Isaaka Mikhaylovicha Oksmana. (Modern dentistry: collection of scientific papers, dedicated to the 125th anniversary of the founder of prosthetic dentistry department of Kazan State Medical University I.M. Oksman.) Kazan. 2017; 108–112. (In Russ.)Гильфанов И.Р., Салеев Р.А., Спиридонов В.А. Медицинская карта стоматологического больного: проблемы надлежащего оформления. В сб.: Современная стоматология: сборник научных трудов, посвящённый 125-летию основателя кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессора Исаака Михайловича Оксмана. Казань. 2017; 108-112.Lapina A.K., Vagner V.D., Arharova O.N., Rodina T.S. On the question of orthodontic medical records completion when dentoalveolar anomalies and deformations diagnosing. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik by the named of academician I.P. Pavlov. 2017; 25 (2): 279–288. (In Russ.)Лапина А.К., Вагнер В.Д., Архарова О.Н., Родина Т.С. К вопросу о заполнении врачами ортодонтами медицинских карт при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций. Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2017; 25 (2): 279-288. DOI: 10.23888/PAVLOVJ20172279-288.Lapina A.K. Opinion of orthodontist about the new medical record of an orthodontic patient. Stomatologiya. 2016; (6): 126–127. (In Russ.)Лапина А.К. Мнение врачей-стоматологов об использовании новой карты ортодонтического пациента. Стоматология. 2016; (6): 126-127.Seliverstova E.A., Vagner V.D., Smirnova L.E. et al. Completion of the rating of medical card of a dental patient. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal. 2015; (5): 35–37. (In Russ.)Селивёрстова Е.А., Вагнер В.Д., Смирнова Л.Е. и др. Заполнение паспортной части в медицинской карте стоматологического больного. Рос. стоматол. ж. 2015; (5): 35-37.Smirnova L.E., Seliverstova E.A., Vagner V.D. et al. Inserts in the medical dental patient card — an integral part of the legal document patient. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal. 2016; (5): 101–103. (In Russ.)Смирнова Л.Е., Селивёрстова Е.А., Вагнер В.Д. и др. Вкладыши в медицинской карте стоматологического больного - неотъемлемая часть юридического документа. Рос. стоматол. ж. 2016; (5): 101-103.Tolmachev I.A., Isakov V.D., Obraztsov Y.L., Larionov S.N. Reference of original documentation outpatient medical dental institutions optimization. Biomeditsinskiy zhurnal Medline.ru. 2012; 13 (Dentistry): 1041–1051. (In Russ.)Толмачёв И.А., Исаков В.Д., Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н. Оптимизация ведения первичной медицинской документации в амбулаторных стоматологических учреждениях. Биомед. ж. Medline.ru. 2012; 13 (Стоматология): 1041-1051.Alimskiy A.V., Vagner V.D., Lapina A.K. et al. The opinion of orthodontist’s about the new form of orthodontic patient medical chart. Stomatologiya. 2016; (6-2): 115. (In Russ.)Алимский А.В., Вагнер В.Д., Лапина А.К. и др. Мнение врачей-ортодонтов о новой форме медицинской карты ортодонтического пациента. Стоматология. 2016; (6-2): 115.Lapina A.K. The estimation of medical documentation formulation quality at private dental clinics. Stomatologiya. 2017; (6): 107–110. (In Russ.)Лапина А.К. Оценка качества заполнения медицинской документации в частных медицинских организациях. Стоматология. 2017; (6): 107-110.Lapina A.K. The evaluation of the quality of filling dental medial card of the patient receiving orthodontic care. Stomatologiya. 2016; (6): 77–78. (In Russ.)Лапина А.К. Оценка качества заполнения медицинской карты стоматологического больного на ортодонтическом приёме. Стоматология. 2016; (6): 77-78.Seliverstova E.A., Smirnova L.E. Analysis of dental patient medical card in section of diagnosis of leukoplakia and lichen planus. Stomatologiya. 2015; (6-2): 59. (In Russ.)Селивёрстова Е.А., Смирнова Л.Е. Анализ медицинских карт стоматологического больного в разделе диагностики лейкоплакии и красного плоского лишая. Стоматология. 2015; (6-2): 59.