The effect of antihypertensive therapy on depressive symptoms in patients with chronic kidney disease: a cohort study

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Хроническая болезнь почек (ХБП) является глобальной проблемой современного здравоохранения. Ежегодно в мире и России отмечается рост распространённости ХБП, в том числе её терминальной стадии, требующей проведения программного гемодиализа [1]. Проблемы у пациентов, связанные с ХБП, могут приводить к депрессивным состояниям, непосредственно влияющим на качество жизни пациента [2, 3].

В гемодиализной когорте депрессия является основным психическим расстройством с распространённостью от 22,8 до 45% [4, 5]. Её наличие имеет как клиническую, так и экономическую значимость, поскольку она повышает риск смертности в 2,95 раза и удваивает риск госпитализации, снижает приверженность к лечению, уменьшает социальную и профессиональную успешность [4, 6–8]. Депрессия характеризуется как стойкое подавленное настроение, чувство никчёмности, отсутствие положительных эмоций, а также потерей интереса к вещам, которыми когда-то наслаждался пациент [9]. В крупном международном исследовании, включившем более 2500 пациентов, получавших заместительную почечную терапию, депрессивные симптомы выявлены более чем у одной трети пациентов; также показана их низкая выживаемость [8, 10].

У 80–85% пациентов с ХБП стадии С5Д имеется синдром артериальной гипертензии (АГ), требующей применения антигипертензивных препаратов [11]. В современной литературе имеются немногочисленные работы о терапевтических подходах, направленных на минимизацию депрессивных симптомов, где не рассматриваются вопросы антигипертензивной терапии [12]. Учитывая возможные побочные и плейотропные эффекты препаратов, которые могут либо усугублять психологические нарушения, либо их уменьшать, представляет практический интерес изучение влияния различной антигипертензивной терапии на выраженность психологических расстройств.

Цель исследования — оценить влияние антигипертензивной терапии на выраженность депрессии у пациентов с хронической болезнью почек стадии С5Д.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено трёхлетнее когортное исследование с участием 377 пациентов, получавших лечение программным гемодиализом на аппаратах B. Braun Dialog+ (2017 год, Германия) и Fresenius 5008 и 5008S (2017 и 2019 гг., Германия) продолжительностью не менее 4 ч три раза в неделю (рис. 1). Средний возраст составил 55,3±10,8 года (от 21 до 85 лет), длительность диализного периода — 1–28 лет (Me=3; IQR: 2–6). Мужчин было 366 (50,9%), женщин — 353 (49,1%). Средний уровень систолического артериального давления и диастолического артериального давления в начале и конце процедуры гемодиализа составил 135,1±14,8/78,1±8,2 мм рт. ст. и 131,4±14,6/77,4±7,1 мм рт. ст. соответственно. Средняя прибавка массы тела в междиализный период равнялась 2032,1±115,3 г.

 

Рис. 1. Дизайн исследования. АИР — агонист имидазолиновых рецепторов; ББ — бета-адреноблокатор; БКК — блокатор медленных кальциевых каналов; БРААС — блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Fig. 1. Study design.

 

Условия проведения исследования

Исследование проводили в период с 2017 по 2022 год на базе отделений программного гемодиализа Удмуртской республики:

• БУЗ УР «1-я Республиканская клиническая больница МЗ УР» (отделение гемодиализа);
• БУЗ УР «Городская клиническая больница № 6» МЗ УР (отделение гемодиализа);
• Отделения диализа ООО «Медицинские сервисные решения»;
• ООО «Фрезениус Нефрокеа», филиал в г. Ижевске (диализный центр);
• ООО «Нефроцентр» (отделение гемодиализа в г. Глазове);
• ООО «Нефроцентр» (отделение гемодиализа в г. Сарапуле);
• ООО «Нефроцентр» (отделение гемодиализа в пос. Ува);
• БУЗ УР «Воткинская городская больница № 1» МЗ УР (отделение гемодиализа);
• БУЗ УР «Можгинская районная больница» МЗ УР (подразделение гемодиализа в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии);
• АНКО «Ижевский медицинский центр „Нефролайн“» (диализный центр в г. Сарапуле).

Критерии включения:

• наличие ХБП стадии С5Д;
• прохождение регулярного гемодиализа (3 раза в неделю) не менее 1 года;
• индекс адекватности Kt/V более 1,4;
• наличие подписанного информированного согласия на участие в исследование;
• заполненный опросник шкалы Бека в двух срезах.

Критерии невключения:

• экстремальные состояния (кома, инфаркт миокарда, инсульт), перенесённые менее чем за 3 мес до начала исследования;
• острые воспалительные заболевания;
• нестабильная стенокардия;
• тяжёлые нарушения ритма и проводимости (атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, фибрилляция предсердий с нестабильной гемодинамикой, желудочковые тахиаритмии и пр.);
• отказ от участия в исследовании.

Для выявления депрессивных симптомов пациентам было предложено самостоятельно заполнить стандартный опросник шкалы депрессии Бека в начале исследования и через 3 года наблюдения. Дополнительно проводили оценку субшкалы соматических проявлений и когнитивно-аффективной субшкалы. Опросник депрессии Бека заполнялся пациентами ежегодно в период с 2017 по 2022 год. Исходной точкой считали первый опрос после включения пациента в исследование. У пациентов, завершивших наблюдение (выживших), оценивали динамику через 36 мес. У пациентов, умерших в период наблюдения, анализировали все доступные опросники, заполненные до момента смерти. В качестве конечной точки для этой группы принимали последний заполненный опросник. Такой подход позволил оценить динамику депрессивных симптомов в обеих группах без внесения систематической ошибки, связанной с выбытием пациентов.

Согласно дополнительным критериям включения (наличие АГ, регулярный приём моно- или двухкомпонентной антигипертензивной терапии более 3 мес) были сформированы группы, принимавшие различные классы препаратов: группа 1.1 — блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК) (лерканидипин, амлодипин; n=25, из них шесть умерших); 1.2 — блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (БРААС) (рамиприл, периндаприл, валсартан, телмисартан, кандесартан, азилсартан, n=21, из них девять умерших), 1.3 — бета-адреноблокаторы (ББ) (бисопролол, метопролол; n=20, из них два умерших); 2.1 — БКК и ББ (n=99, из них семь умерших), 2.2 — ББ и БРААС (n=34, из них три умерших), 2.3 — БКК и АИР (моксонидин; n=46, из них 12 умерших), 2.4 — БКК и БРААС (n=70, из них 15 умерших). На протяжении 3 лет для стабилизации артериального давления акцентировали внимание на контроле прибавки массы тела, соблюдении диеты, ультрафильтрации, контроле уровня натрия, коррекции анемии и минерально-костных нарушений, а также на повышении доз антигипертензивных препаратов. Пациенты всех подгрупп, получающих различную антигипертензивную терапию, были сопоставимы по полу, возрасту и длительности диализной терапии.

Статистические процедуры

Статистическая обработка результатов исследования проведена общепринятыми методиками вариационной статистики с использованием прикладных программ BioStat 7.6.5 (Primer of Biostatistics, 2022 год, Россия), IBM SPSS Statistics 27 (2020 год, США). Нормальность распределения признаков оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе данных >50) и критерия Колмогорова–Смирнова (при числе данных < 50). Количественные данные представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (SD) (при нормальном распределении). Качественные переменные представлены в абсолютных значениях (n) и процентах (%). Статистические различия количественных данных в пределах одной группы определяли при помощи t-критерий Стьюдента для парных выборок. Для выявления независимых факторов, ассоциированных с изменениями выраженности депрессии, использовали пошаговый многовариантный регрессионный анализ с критериями включения p < 0,05 и исключения p >0,10. Влияние вида антигипертензивной терапии оценивали путём введения в модель категориальной переменной. В качестве референтной группы была назначена группа, принимавшая монотерапию БКК и группа, принимавшая комбинацию БКК с ББ, что позволило оценить эффект других видов терапии в сравнении с указанной базовой категорией. В качестве зависимой переменной взят конечный результат выраженности депрессии, в качестве независимых переменных — исходное значение общего балла депрессии, возраст, длительность диализной терапии. Для выявления различий между группами по качественным признакам использовали критерий χ² с поправкой Бонферрони. Различия сравниваемых величин признавали значимыми при вероятности 95% (р < 0,05) и выше.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В начале исследования симптомы лёгкой депрессии чаще регистрировали у выживших пациентов (40,1%), чем у лиц с летальным исходом (18,9%; p=0,0003; табл. 1). В динамике у выживших пациентов наблюдалось увеличение доли лиц с выраженной депрессией (p=0,0001) и одновременно значимое снижение доли пациентов с тяжёлой депрессией (p=0,00001), что может отражать частичную стабилизацию состояния на фоне терапии и наблюдения.

 

Таблица 1. Распространённость депрессии у умерших и выживших пациентов с хронической болезнью почек стадии С5Д

Table 1. Prevalence of depression in deceased and surviving patients with stage 5D chronic kidney disease

Показатель	Выжившие (n=295)		Умершие (n=82)		χ2; р
	Начало, n (%)	36 мес, n (%)	Начало, n (%)	Последний опрос, n (%)
Отсутствие	35 (11,9)	27 (9,2)	14 (17,1)	6 (7,3)	—
Лёгкая депрессия	118 (40)	116 (39,3)	15 (18,3)	8 (9,8)	&13,2418; 0,0003
Умеренная депрессия	76 (25,8)	72 (24,4)	29 (35,4)	15 (18,3)	*6,0879; 0,0136
Выраженная	42 (14,2)	80 (27,1)	14 (17,1)	25 (30,5)	^14,9215; 0,0001 *4,0706; 0,0436
Тяжёлая	24 (8,1)	0 (0)	10 (12,1)	28 (34,1)	^25,0177; 0,0000 *11,0977; 0,0009 #108,8133; 0,0000

Примечание. * Различия между показателями депрессии у умерших пациентов в исходной точке и при последнем опросе перед летальным исходом; ^ — различия между показателями депрессии у выживших пациентов в исходной точке и через 3 года наблюдения; ^& — различия между группами выживших и умерших по показателям депрессии в исходной точке; # — различия между группами выживших и умерших по показателям депрессии в конечной точке (через 3 года — для выживших; при последнем опросе — для умерших).

 

Через 3 года наблюдения в группе выживших установлено снижение баллов общей шкалы депрессии за счёт когнитивно-аффективной субшкалы и шкалы соматических проявлений (р=0,001; табл. 2). Более низкий уровень когнитивно-аффективной субшкалы отражает меньшую эмоциональную реакцию пациента на его собственное состояние, которая может быть связана или с принятием проявления болезни или меньшими симптомами. Субшкала соматических проявлений характеризует влияние на психический статус внешности, работоспособности, нарушения сна, утомляемости, потери аппетита, снижения веса, физического состояния, утраты или снижения либидо.

 

Таблица 2. Динамика выраженности депрессии у пациентов с хронической болезнью почек стадии С5Д

Table 2. Changes in depression severity in patients with stage 5D chronic kidney disease

Показатель	Начало исследования	Через 3 года	Разность	95% ДИ для разности	t	Степень свободы	р
Выжившие (n=295)
Сумма баллов депрессии	16,6±7,2	13,0±5,5	−3,6±9,1	−4,3–−2,9	−9,704	294	< 0,001
Когнитивно-аффективная субшкала	10,2±6,4	8,2±3,7	−2,0±6,7	−2,6–−1,4	−6,074	294	< 0,001
Субшкала соматических проявлений депрессии	7,6±4,1	5,7±2,7	−1,9±4,9	−2,3–−1,5	−9,321	294	< 0,001
Умершие (n=82)
Сумма баллов депрессии	18,0±6,9	20,1±9,7	2,1±12,4	−0,5–4,7	1,642	81	0,084
Когнитивно-аффективная субшкала	11,4±3,6	11,3±6,8	−0,1±7,2	−1,6–1,4	−0,190	81	0,650
Субшкала соматических проявлений депрессии	7,5±2,8	8,8±3,5	1,2±5,9	0,07–2,5	2,094	81	0,019
Группа 1.1, принимавшая БКК (n=25)
Сумма баллов депрессии	26,4±10,3	17,1±8,2	−9,3±17,5	−14,8–−3,6	−3,4	24	< 0,001
Когнитивно-аффективная субшкала	17,5±8,4	11,3±6,0	−6,2±11,1	−9,8–−2,7	−3,5	24	< 0,001
Субшкала соматических проявлений депрессии	8,9±5,1	5,9±3,6	−3,0±6,8	−5,18–−0,82	−2,8	24	0,001
Группа 1.2, принимавшая БРААС (n=21)
Сумма баллов депрессии	10,6±5,3	14,0±6,8	3,4±13,4	−3,6–9,4	0,65	20	0,398
Когнитивно-аффективная субшкала	7,6±5,9	9,2 ±6,7	1,6±15,2	−6,8–8,7	0,45	20	0,635
Субшкала соматических проявлений депрессии	3,1±1,8	4,9±2,9	1,8±6,8	−4,18–−0,82	−2,8	20	0,008
Группа 1.3, принимавшая ББ (n=20)
Сумма баллов депрессии	14,0±6,2 11,2 (6,75; 15,7)	19,3±6,1 19,2 (17,5; 22,7)	5,25±4,25	3,26–7,24	5,520	19	< 0,001
Когнитивно-аффективная субшкала	3,0±1,6 2,2 (1,00; 3,50)	9,5±5,3 9,5 (5,25; 14,25)	6,5±5,54	3,95–9,05	5,331	19	< 0,001
Субшкала соматических проявлений депрессии	11,3±4,9 9,2 (5,00; 12,5)	9,8±4,8 9,5(5,50; 14,25)	−1,5±2,35	−2,60–−0,4	−2,854	19	0,010
Группа 2.1 (БКК + ББ; n=99)
Сумма баллов депрессии	15,9±5,3	12,8±5,3	−3,1±6,5	−5,1–−1,2	−3,206	98	0,003
Когнитивно-аффективная субшкала	12,9±4,1	9,9±4,5	−3,0±5,1	−5,5–−0,5	−2,253	98	0,011
Субшкала соматических проявлений депрессии	11,0±2,0	2,3±2,7	−8,7±2,7	−10,2–−7,2	−12,355	98	< 0,001
Группа 2.2 (ББ + БРААС; n=34)
Сумма баллов депрессии	17,5±9,0	18,1±10,6	0,6±14,3	−5,7–6,9	0,383	33	0,673
Когнитивно-аффективная субшкала	9,2±4,4	8,2±3,8	−1,0±7,3	−3,4–5,2	−0,462	33	0,589
Субшкала соматических проявлений депрессии	9,6±5,2	10,1±4,1	0,5±4,5	−2,4–3,9	0,346	33	0,756
Группа 2.3 (БКК + АИР; n=46)
Сумма баллов депрессии	19,3±5,8 17,7 (15,5; 23,2)	24,7±5,5 28,5 (25,7; 31,2)	5,3±5,1	2,8–7,9	4,408	45	< 0,001
Когнитивно-аффективная субшкала	6,00±4,8 6,4 (5,00; 7,00)	9,5±4,6 12,9 (14,0; 14,0)	3,5±6,8	−0,814–7,8	1,786	45	0,102
Субшкала соматических проявлений депрессии	8,5±3,1 10,3 (8,00; 12,0)	8,9±3,3 11,0 (8,50; 12,5)	0,5±1,7	−0,49–1,5	1,106	45	0,293
Группа 2.4 (БКК + БРААС; n=70)
Сумма баллов депрессии	14,8±4,9	19,0±6,7	4,2±4,9	2,5–5,9	4,982	79	< 0,001
Когнитивно-аффективная субшкала	7,3±2,4	15,3±5,5	8,0±2,1	6,8–9,2	14,422	79	< 0,001
Субшкала соматических проявлений депрессии	7,3±3,1	9,4±3,8	2,1±4,6	−0,6–4,9	0,964	79	0,352

Примечание. р — значимость в двухстороннем парном сравнении; ДИ — доверительный интервал; t — t-критерий Стьюдента; АИР — агонист имидазолиновых рецепторов; ББ — бета-адреноблокатор; БКК — блокатор медленных кальциевых каналов; БРААС — блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

 

У умерших пациентов в динамике реже встречались лица с умеренной депрессией (р=0,0136). В конце периода наблюдения получено увеличение числа лиц с выраженной (р=0,0436) и тяжёлой депрессией (р=0,0009). Общий балл депрессии имел тенденцию к увеличению (р=0,084) за счёт нарастания шкалы соматических проявлений (р=0,019). Не выявлено изменений в когнитивно-аффективной субшкале (р=0,65).

Многофакторным анализом доказана связь выраженности депрессии с увеличением риска смерти пациентов на гемодиализе (р=0,002; табл. 3). При этом возраст и диализный стаж не были значимыми предикторами.

 

Таблица 3. Результаты регрессионного анализа факторов, влияющих на выживаемость пациентов с хронической болезнью почек стадии С5Д

Table 3. Results of regression analysis of factors affecting survival in patients with stage 5D CKD

Модель		Нестандартизованные коэффициенты		Стандартизованные коэффициенты	t	p	95,0% доверительный интервал для B
		B	SE	β			Нижняя граница	Верхняя граница
1	(Константа)	2,060	0,301	—	6,845	0,000	1,462	2,658
	Возраст	−0,009	0,005	−0,310	−1,948	0,055	−0,019	0,000
	Диализный стаж	−0,002	0,005	−0,042	−0,377	0,707	−0,013	0,009
	Сумма баллов депрессии	−0,076	0,023	−1,524	-3,232	0,002	−0,122	−0,029
	Когнитивно-аффективная субшкала	−0,096	0,029	−1,063	−3,294	0,001	−0,154	−0,038
	Субшкала соматических проявлений депрессии	−0,086	0,028	−0,689	−3,066	0,003	−0,142	−0,030

Примечание. SE — стандартная ошибка; р — значимость различий; t — t-критерий Стьюдента; зависимая переменная — выживаемость.

 

У пациентов, принимавших БКК, получено снижение выраженности депрессии (р=0,0001), включая обе субшкалы (р=0,001; см. табл. 2). Одновременно с этим при приёме БРААС установлено увеличение в субшкале соматических проявлений, характеризующее нарастание симптомов усталости, снижения либидо, аппетита, нарушения сна, ипохондрии (р=0,008). В данной группе не выявлено значимых изменений по когнитивно-аффективной субшкале и общему баллу депрессии (р=0,635 и р=0,398 соответственно).

Применение ББ сопровождалось усилением симптомов депрессии (р=0,001). У пациентов преимущественно нарастали чувство вины, печали, тревоги и гнева (р=0,001). При этом происходило уменьшение физических симптомов, сопутствующих депрессии (р=0,01).

В то же время многофакторный регрессионный анализ установил связь выраженности депрессии с возрастом (р=0,001) и длительностью диализной терапии (р=0,018, табл. 4). После учёта данных факторов и исходного уровня депрессии не получено значимой разницы при применении монотерапии ББ или БРААС по сравнению с БКК (р=0,503).

 

Таблица 4. Итоговая таблица регрессии при применении антигипертензивной терапии

Table 4. Summary regression table for the use of antihypertensive therapy

Модель		Нестандартизованные коэффициенты		Стандартизованные коэффициенты	t	р	95,0% доверительный интервал для B
		B	SE	β			Нижняя граница	Верхняя граница
1	(Константа)	−23,644	8,351	—	−2,831	0,007	−40,464	−6,824
	Возраст	0,580	0,145	0,655	3,996	< 0,001	0,288	0,873
	Диализный стаж	0,513	0,208	0,382	2,464	0,018	0,094	0,933
	Сумма баллов депрессии в начале	0,171	0,148	0,177	1,150	0,256	−0,128	0,469
	Терапия ББ	−2,183	3,232	−0,113	−0,675	0,503	−8,693	4,328
2	(Константа)	11,652	3,597		3,239	0,002	4,500	18,804
	Возраст	−0,127	0,063	−0,148	−2,025	0,046	−0,252	−0,002
	Диализный стаж	0,032	0,202	0,017	0,158	0,875	−0,370	0,434
	Сумма баллов депрессии в начале	0,543	0,083	0,555	6,545	< 0,001	0,378	0,708
	Терапия ББ с БРААС	3,615	2,513	0,143	1,438	0,154	−1,382	8,612
	Терапия БКК с АИР	9,803	1,276	0,545	7,680	< 0,001	7,265	12,341
	Терапия БКК с БРААС	5,634	1,202	0,331	4,689	< 0,001	3,245	8,024

Примечание. АИР — агонист имидазолиновых рецепторов; ББ — бета-адреноблокатор; БКК — блокатор медленных кальциевых каналов; БРААС — блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; SE — стандартная ошибка; р — значимость различий; t — t-критерий Стьюдента. В качестве референтной группы в первой модели была назначена группа монотерапии блокаторы кальциевых каналов, во второй — группа комбинации блокаторов кальциевых каналов с бета-адреноблокаторами, зависимая переменная в модели 1 и 2 — cумма баллов депрессии через 3 года.

 

При анализе комбинации БКК с ББ (группа 2.1) наблюдалось снижение общего балла депрессии (р=0,003; см. табл. 2). Получено улучшение физических симптомов депрессии (р=0,001), в меньшей степени — по когнитивно-аффективной субшкале (р=0,011). Данная группа была взята как референтная при проведении множественного линейного регрессионного анализа.

Использование ББ с БРААС не приводило к значимому ухудшению или улучшению симптоматики по обоим субшкалам — соматической и когнитивно-аффективной (р=0,589 и р=0,756 соответственно).

У пациентов, принимавших БКК с АИР, наблюдалось увеличение общего балла депрессии (р=0,001); значимой разницы по анализу динамики субшкал не получено (р=0,102 и р=0,293 соответственно).

Терапия БКК с БРААС сопровождалась увеличением выраженности депрессивных симптомов (р=0,001) за счёт когнитивно-аффективной субшкалы (р=0,001). Не получено значимой динамики по соматической субшкале (р=0,352).

Регрессионный анализ показал, что после коррекции на возраст, длительность диализной терапии и исходный уровень депрессии приём БКК с АИР или БКК с БРААС был независимым предиктором более выраженных симптомов депрессии (р=0,001; см. табл. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Депрессия повышает риск развития АГ в 1,4 раза, причём риск развития связан с длительностью и тяжестью депрессии, так как при ней повышается уровень кортизола и активируется симпатико-адреналовая система [6, 13]. В то же время у пациентов с АГ часто встречаются депрессивные расстройства особенно при ХБП [7, 14, 15]. Механизм объясняется лобной дисфункцией сосудистой этиологии и поражением других систем [13, 16].

В нашей работе снижение выраженности депрессивных симптомов получено у выживших, а у умерших усугубление, что свидетельствует о роли психологического состояния в прогнозе выживаемости пациентов [17].

У лиц, принимавших БКК (амлодипин, лерканидипин) получено снижение баллов депрессии (р < 0,001). Ранее были зафиксированы противоречивые данные, согласно которым после 1 мес антигипертензивной терапии амлодипином нарастала выраженность депрессии. Авторы связывают это с увеличением вариабельности артериального давления [18]. В то же время в датском исследовании (2020), включившем более 800 тыс. пациентов, из 10 анализируемых представителей БКК только применение амлодипина и верапамила уменьшало частоту и выраженность депрессии [19]. Однако в работе L. Colbourne и соавт. (2022) показано, что частота возникновения психических заболеваний при приёме БКК, способных проникать через гематоэнцефалический барьер, была значительно ниже, чем при приёме амлодипина [20]. Полученные различия могут быть связаны с тем, что в большинстве исследований оценивали не монотерапию, а применение препарата в комбинации с другими классами, что, скорее всего, и повлияло на получение противоречивых результатов.

Монотерапия ББ (бисопролол, метопролол) сопровождалась нарастанием баллов по когнитивно-аффективной субшкале (р < 0,001). Это свидетельствует об увеличении у пациентов негативных глубинных убеждений, которые при различных внешних воздействиях могут выходить на поверхность, проявляясь негативным представлением о себе, взглядом на мир, восприятием своего будущего. Зарубежными авторами установлено, что из 15 ББ только четыре (атенолол, бисопролол, карведилол, пропранолол) обладали антидепрессивным действием [21]. В то же время имеются исследования, подтверждающие увеличение диссомнии, головокружения при приёме липофильных ББ [22, 23]. В нашем исследовании установлено уменьшение выраженности физических симптомов депрессии, таких как хроническая боль, астенический синдром, нарушения сна, снижение аппетита, массы тела и либидо (р < 0,05).

При приёме БРААС (рамиприл, периндоприл, валсартан, телмисартан, кандесартан, азилсартан) не выявлено значимой динамики симптомов депрессии. Современные исследования подтверждают патофизиологическую обоснованность и клиническую доказанность назначения БРААС для уменьшения симптомов депрессии [24, 25].

Имеются работы, показывающие положительное влияние комбинированных препаратов на выраженность и частоту встречаемости депрессии [26, 27], но авторами не проводилось сравнение между разными комбинациями, особенно у пациентов с ХБП. В нашем исследовании у пациентов, принимавших БКК с ББ, наблюдалось уменьшение выраженности симптомов депрессии (р < 0,001) преимущественно за счёт уменьшения субшкалы соматических проявлений (р < 0,001). Применение комбинаций БКК с АИР и БКК с БРААС было независимым предиктором более высокого уровня депрессии при сопоставлении с БКК и ББ (р < 0,01). У пациентов, принимавших БКК с БРААС усугубление симптомов происходило за счёт увеличения симптомов когнитивно-аффективный субшкалы (р < 0,01). Наличие ХБП диализной стадии вносит свои коррективы в фармакодинамику и фармакокинетику препаратов, а также в механизмы, ответственные за развитие депрессивных расстройств [25–28].

Ограничение исследования

К ограничению исследования стоит отнести отсутствие оценки отдельных представителей разных классов антигипертензивных препаратов и фиксированных комбинаций, а также применяемых дозировок. Относительно небольшое число наблюдений (пациентов), получающих монотерапию. Не оценивалось влияние вариабельности артериального давления на симптомы депрессии, а также сопутствующей терапии, в том числе использование антидепрессантов и анксионолитиков. Не проводилась оценка социальных факторов (уровень поддержки, социально-экономический статус).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у выживших пациентов с ХБП стадии С5Д отмечалось снижение выраженности депрессивных симптомов, в то время как у умерших пациентов — их усугубление, что подчёркивает важность психологического мониторинга в клинической практике. Монотерапия БКК приводит к уменьшению симптомов депрессии. Применение ББ приводило к нарастанию симптомов за счёт когнитивно-аффективной субшкалы, при этом наблюдалось уменьшение симптомов субшкалы соматических проявлений. Приём БРААС не оказывал значимого эффекта на симптомы депрессии. Не получено разницы влияния монотерапии антигипертензивными препаратами на выраженность депрессии. У пациентов, принимавших ББ с БКК, наблюдалось уменьшение выраженности депрессии преимущественно за счёт субшкалы соматических проявлений. Комбинация БКК с АИР или БКК с БРААС являлась независимым предиктором более высокого уровня депрессии. При приёме ББ с БРААС не получено значимых изменений.

Таким образом, антигипертензивные препараты класса БКК и комбинации ББ с БРААС или ББ с БКК обладают положительным терапевтическим потенциалом при депрессивных расстройствах. В связи с тем, что депрессия связана с неблагоприятным прогнозом жизни, стратегия лечения АГ у пациентов с ХБП стадии С5Д должна включать персонифицированный подбор антигипертензивной терапии с учётом влияния на частоту и выраженность депрессии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. И.Е.Н. — определение концепции, работа с данными, анализ данных, проведение исследования, разработка методологии, визуализация, написание черновика рукописи; К.И.А. — определение концепции, руководство исследованием, валидизация, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии (протокол № 584 от 27.02.2017). Все участники исследования подписали форму информированного добровольно согласия до включения в исследование.

Источники финансирования. Отсутствуют

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи авторы использовали чат Deepseek (https://www.deepseek.com/en/) для построения наиболее показательной модели регрессионного анализа и её объяснения. Период использования чат-бота — январь 2026 г.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая рукопись направлена в редакцию журнала в инициативном порядке. В рецензировании участвовали три внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: I.E.N.: conceptualization, data curation, formal analysis, investigation, methodology, visualization, writing—original draft; K.I.A.: conceptualization, supervision, validation, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of Izhevsk State Medical Academy (Minutes No. 584, dated February 27, 2017). All participants provided written informed consent to participate in the study.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in the article.

Generative AI: DeepSeek chatbot (https://www.deepseek.com/en/) was used to construct and explain the most informative regression analysis model for this article. The chatbot was used in January 2026.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved three external reviewers, a member of the Editorial Board, and the in-house science editor.

About the authors

Evgeny N. Ievlev

Izhevsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: inloja@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0395-7946
SPIN-code: 8172-6694

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor, Depart. of Internal Diseases with courses in Radiation Diagnostics and Treatment, military field Therapy

Russian Federation, 281 Kommunarov st, Izhevsk, 426000

Irina A. Kazakova

Izhevsk State Medical University

Email: i.a.kazakova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7815-1536
SPIN-code: 1905-0444

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Head, Depart. of Internal Medicine with courses in Radiation Diagnostics and Treatment, military Field Therapy

Russian Federation, Izhevsk

References

Supplementary files