Отправить статью по E-mail Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях поздней госпитализации
- Авторы: Панин С.И.1, Пузикова А.В.1, Линченко А.А.1,2, Кушнирук Н.Э.2, Ребров В.В.2, Марченко И.В.1, Линченко Д.В.1,2, Косивцов О.А.1,2
-
Учреждения:
- Волгоградский государственный медицинский университет
- Волгоградская областная клиническая больница № 1
- Выпуск: Том 22, № 1 (2025)
- Страницы: 47-51
- Раздел: Статьи
- Статья опубликована: 19.04.2025
- URL: https://kazanmedjournal.ru/2658-4514/article/view/678715
- DOI: https://doi.org/10.19163/2658-4514-2025-22-1-47-51
- ID: 678715
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проанализированы результаты лечения 65 пациентов с прободной язвой, находившихся на лечении в клинике общей хирургии ВолгГМУ, на базе ВОКБ 1, в период 2017–2023 гг. Более половины пациентов [55 % (n = 36)] поступили в хирургический стационар позднее 24 часов от начала заболевания. В зависимости от сроков госпитализаци (до и после 24 часов) летальность при прободной язве составляет 0 и 44,7 %, частота встречаемости послеоперационных осложнений – 14 и 50 % соответственно. В условиях поздней госпитализации доля миниинвазивных операций составила 12 %. Оценка факторов мотивации хирургов при выборе характера операции показала, что предпочтение лапаротомным вмешательствам отдается из-за наличия разлитого гнойного перитонита, вследствие гипотонии и противопоказаний к созданию напряженного пневмоперитонеума и из-за сочетанных осложнений язвенной болезни.
Ключевые слова
Полный текст
Прободная язва является одним из основных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, требующим оказания экстренной хирургической помощи. Количество пациентов с прободной язвой у нас в стране остается стабильно высоким, а уровень заболеваемости в последние годы составляет 14,4–15,4 на 100 тыс. населения [1]. Также имеется рост уровня послеоперационной летальности с 9 % в 2017 г. до 12,6 % в 2023 г. [1, 2].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Проанализировать особенности лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях поздней госпитализации.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проведено на клинической базе кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России в ГБУЗ ВОКБ № 1. Собственный материал составил 65 клинических наблюдений.
Возраст больных с диагнозом перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки варьировал от 25 до 87 лет. Показатель среднего возраста составил (56 ± 5,7) лет. Сопутствующая патология имела место в 84 % (n = 55) наблюдений.
Лечение при установлении диагноза проводили согласно клиническим рекомендациям, и оно заключалось в скорейшем выполнении оперативных вмешательств. При этом для определения наиболее подходящего объема оперативного приема мы принимали во внимание диаметр прободного отверстия, наличие пенетрации язвы, малигнизация язвы, стеноз пилородуоденальной зоны. Лечение в ближайшем послеоперационном периоде проводили в реанимационном отделении, после чего пациентов переводили в общехирургическое отделение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Более половины пациентов [55 % (n = 36)] поступили в хирургический стационар позднее 24 часов от начала заболевания. С учетом характера, используемых хирургических технологий у 88 % (57/65) больных оперативный прием был выполнен лапаротомно, у 12 % (8/65) – миниинвазивно. Количество лапароскопических операций коррелирует с общим количеством больных, прооперированных по поводу прободной язвы в различные годы. В 2021 г. доля ЛСО составила 16 % (4/25), в 2022 – 20 % (1/5) и в 2023 – 14 % (1/7).
Относительно лапароскопических операций следует отметить, что их доля в лечении прободной язве в Волгоградской области также незначительная, в пределах 2,18–9,97 % При этом в отличие от показателей по РФ (10,6 % в 2020 г. – 13 % в 2023 г.) в регионе нет динамики роста количества миниинвазивных операций при прободной язве (табл. 1). Также установлено, что в зависимости от сроков госпитализации (до и после 24 часов) и степени использования лапароскопических технологий летальность при прободной язве составляет 0 и 44,7 %, частота встречаемости послеоперационных осложнений – 14 и 50 % соответственно (табл. 2).
Таблица 1
Показатели степени внедрения лапароскопических операций в 2020–2023 гг.
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | Всего | ||||
операции | операции | операции | операции | ||||||
всего | ЛСО, n/% | всего | ЛСО, n/% | всего | ЛСО, n/% | всего | ЛСО, n/% | ||
ВОКБ1 | 11 | 0/0 | 25 | 4/16 | 5 | 1/20 | 7 | 1/14 | 12,5 % (6/48) |
ВО | 311 | 31/9,97 | 275 | 6/2,18 | 221 | 20/9,05 | 254 | 20/7,87 | 7,26 % (77/1061) |
Таблица 2
Сравнительные результаты лечения прободной язвы
Показатели | Частота осложнений | Уровень летальности | Длительность стационарного лечения |
Результаты в зависимости от сроков госпитализации и оперативного лечения | |||
До 24 часов | 14 % (4/29) | 0 % (0/29) | 9 [8–10] |
После 24 часов | 50 % (18/36) | 44 % (16/36) | 12 [9–13] |
Значимость различий | p < 0,05* | p < 0,05* | U = 101, р = 0,05 |
Результаты в зависимости от характера оперативных вмешательств | |||
Лапароскопические операции | 13 % (1/8) | 0 % (0/8) | 5 [4–5] |
Лапаротомные операции | 37 % (21/57) | 28 % (16/57) | 10 [7–13] |
Значимость различий | p > 0,05* | p < 0,05* | U = 45,2, р = 0,03 |
* – точный критерий Фишера, U – критерий Манна – Уитни.
Лапароскопические операции, хоть и являются перспективным вектором развития хирургии, в лечении таких заболеваний, как прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, на современном этапе применяются недостаточно [3–7]. По результатам собственных наблюдений степень внедрения лапароскопических технологий в лечении пациентов с прободной язвой составила 12 %, что даже несколько выше показателей по Волгоградской области, в период 2020–2023 гг. доля лапароскопических операций при прободной язве варьировала от 2,18 до 9,97 %.
Причиной этому служит ряд факторов. Во-первых, некоторые технические моменты лапароскопических операций, в частности уверенное владение навыками формирования интра- и экстракорпоральных швов, до сих пор вызывают затруднение у хирургов что, не дает возможность использовать их любому хирургу в повседневной практике.
Во-вторых, даже при наличии в стационаре достаточно квалифицированного хирурга, к лапароскопическим манипуляциям прибегают только в лечении пациентов, достаточно стабильных и находящихся в состоянии средней тяжести. В лечении пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, при наличии сепсиса или шока, использование данных манипуляции сопровождается определенными рисками ухудшения состояния пациентов и худшего прогноза.
В-третьих, пациентам с клинической картиной разлитого гнойного перитонита эффективность применения лапароскопических операции, с точки зрения профилактики послеоперационных осложнений, не является доказанной, так как в ряде случаев данные манипуляции не дают оператору достаточной возможности для адекватной санации брюшной полости.
В-четвертых, время на догоспитальном этапе между дебютом заболевания и госпитализацией в стационар для хирургического лечения играет важную роль в выборе лапаротомной или лапароскопической операции, так как напрямую влияет на клиническую картину, наличие противопоказаний, вероятность интраоперационных осложнений. При этом последний фактор мы считаем наиболее важным, поскольку большинство больных в наших собственных наблюдениях поступали в стационар позднее 24 часов от момента начала заболевания.
При разработке прогноза исхода лечения, при многофакторном анализе, в условиях поздней госпитализации, лапароскопический доступ, как отдельный фактор прогноза, не имеет значимого влияния на исход лечения в рамках анализа многофакторной модели, что мы связываем с недостаточной степенью внедрения лапароскопических операций. Также необходимо отметить, что для получения значимых выводов представляется целесообразным изучить мировой опыт применения лапароскопических операций, с точки зрения доказательной медицины, что позволит определить возможные перспективы развития лапароскопической хирургии в лечении группы больных с прободной язвой.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В зависимости от сроков госпитализации (до и после 24 часов) и характера используемой хирургической технологии летальность при прободной язве составляет 0 и 44,7 %, частота встречаемости послеоперационных осложнений – 14 и 50 % соответственно.
В условиях поздней госпитализации доля миниинвазивных операций составила 12 %. Оценка факторов мотивации хирургов при выборе характера операции показала, что предпочтение лапаротомным вмешательствам отдается из-за наличия разлитого гнойного перитонита, вследствие гипотонии и противопоказаний к созданию напряженного пневмоперитонеума и из-за сочетанных осложнений язвенной болезни.
Об авторах
Станислав Игоревич Панин
Волгоградский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: Panin-74@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4086-2054
заведующий кафедрой общей хирургии, доктор медицинских наук, профессор
Россия, ВолгоградАлла Владимировна Пузикова
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: alla.puzikova@volgmed.ru
ORCID iD: 0000-0002-2873-9953
доцент кафедры общей хирургии, кандидат медицинских наук
Россия, ВолгоградАлександр Александрович Линченко
Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградская областная клиническая больница № 1
Email: AidenMails@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-9426-5581
клинический ординатор ВолгГМУ
Россия, Волгоград; ВолгоградНаталия Эдуардовна Кушнирук
Волгоградская областная клиническая больница № 1
Email: Panin-74@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-8578-4585
главный врач, кандидат медицинских наук
Россия, ВолгоградВладислав Владимирович Ребров
Волгоградская областная клиническая больница № 1
Email: Panin-74@yandex.ru
заведующий хирургическим отделением, кандидат медицинских наук
Россия, ВолгоградИрина Владимировна Марченко
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: irina.marchenko@volgmed.ru
ORCID iD: 0009-0009-5109-4389
главный врач Клиники № 1, кандидат медицинских наук
Россия, ВолгоградДиана Владимировна Линченко
Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградская областная клиническая больница № 1
Email: diana.linchenko@volgmed.ru
ORCID iD: 0000-0001-9016-8883
доцент кафедры общей хирургии ВолгГМУ, кандидат медицинских наук, доцент
Россия, Волгоград; ВолгоградОлег Александрович Косивцов
Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградская областная клиническая больница № 1
Email: oleg.kosivtsov@volgmed.ru
ORCID iD: 0000-0002-0226-9914
доцент кафедры общей хирургии ВолгГМУ, кандидат медицинских наук, доцент
Россия, Волгоград; ВолгоградСписок литературы
- Ревишвили А. Ш., Сажин В. П., Федоров А. В. и др. Хирургическая помощь в Российской Федерации. Информационно-аналитический сборник за 2017 год. Москва, 2018.134 с.
- Ревишвили А. Ш., Оловянный В. Е., Гогия Б. Ш. и др. Хирургическая помощь в Российской Федерации. Информационно-аналитический сборник за 2023 год. Москва, 2024.192 с.
- Магомедов, М. М., Омаров М. Д., Магомедов М. А. Сравнительная характеристика методов хирургического лечения гастродуоденальных перфоративных язв. Международный научно-исследовательский журнал. 2021;11-2(113):182–187. doi: 10.23670/IRJ.2021.113.11.068.
- Сажин И. В., Хрипун А. И., Саликов А. В. и др. Морфологическое обоснование лапароскопического способа ушивания прободной язвы желудка с формированием прикрытой перфорации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022;(4):27–33. doi: 10.17116/hirurgia202204127.
- Сажин В. П., Федоров А. В., Панин С.И. и др. О перспективе развития лапароскопической хирургии в Центральном федеральном округе Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2023;(9):5–12. doi: 10.17116/hirurgia20230915.
- В. А. Суворов, С. И. Панин, Н. В. Коваленко и др. Прогностическая значимость коморбидности при оценке продолжительности стационарного лечения у больных с прободной язвой. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2022;2(19):77–84. doi: 10.19163/1994-9480-2022-19-2-77-84.
- Пузикова А. В., Панин С. И., Линченко А. А., Бубликов А. Е. Лапароскопические операции и летальность при перфоративной язве (корреляционно-регрессионный анализ). Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2024;3(21):118–122. doi: 10.19163/1994-9480-2024-21-3-118-122.
- Рыбачков В. В., Дряженков И. Г., Сим М. И. и др. Влияние объема оперативного вмешательства на факторы защиты и агрессии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестник Ивановской медицинской академии. 2017;22(3):28–33.
- Сажин А. В., Ивахов Г. Б., Страдымов Е. А. и др. Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных распространенным перитонитом: лапаротомия или лапароскопия? (Сообщение 1). Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3):51–58. doi: 10.17116/endoskop20192503151.
- Тимербулатов Ш. В., Сагитов Р. Б., Смыр Р. А. и др. Миниинвазивные вмешательства при прободной гастродуоденальной язве. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2):8–11. doi: 10.17116/endoskop20172328-11.
Дополнительные файлы
